Procidence du cordon ombilical

Ce que c'est

Descente du cordon ombilical à côté (procidence occulte, latérocidence) ou en avant (procidence franche) de la présentation après la rupture des membranes, de sorte que le cordon est comprimé ou se spasme et que l'apport d'oxygène au fœtus chute.

Qui est touché

Peu fréquente, environ 1 à 6 naissances sur 1000, mais associée à une morbidité et une mortalité périnatales importantes, surtout liées au retard de l'accouchement. Le pronostic est plus mauvais hors de l'hôpital et là où une césarienne en urgence n'est pas rapidement disponible.

Causes

• Rupture des membranes alors que la présentation n'occupe pas le bassin
• Présentation anormale : siège (surtout siège complet avec pied en avant), présentation transverse ou oblique
• Iatrogène : amniotomie avec présentation haute, manœuvres de rotation ou de version

Facteurs de risque

• Siège ou présentation transverse, présentation instable
• Prématurité et faible poids de naissance
• Hydramnios
• Grossesse multiple (surtout le second jumeau)
• Multiparité et présentation haute, non engagée
• Cordon ombilical long ou placenta bas inséré

Physiopathologie

Une fois le cordon situé sous ou à côté de la présentation, les contractions et la descente fœtale le compriment contre le bassin ou le col. La compression de la veine ombilicale à paroi fine puis des artères, ainsi que le vasospasme dû au froid et aux manipulations, réduisent le débit sanguin fœtal et provoquent hypoxémie, bradycardie et, sans levée rapide, acidose et lésion cérébrale anoxo-ischémique.

Classification

• Procidence franche : cordon visible ou palpable dans le vagin ou au-delà, en avant de la présentation
• Procidence occulte (latérocidence) : cordon à côté de la présentation, non palpable ; suspectée sur le rythme cardiaque fœtal
• Procubitus du cordon : cordon sous la présentation, membranes intactes

Symptômes et signes

• Cordon visible à la vulve ou palpé dans le vagin à l'examen
• Bradycardie fœtale brutale ou ralentissements variables profonds juste après la rupture des membranes
• La mère peut sentir quelque chose dans le vagin

Diagnostic

Clinique

Clinique : visualisation ou palpation du cordon au toucher vaginal, surtout lorsqu'il est réalisé rapidement après une rupture spontanée ou artificielle des membranes avec un rythme cardiaque fœtal anormal.

Examens

L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal montre des ralentissements variables ou une bradycardie. Les gaz du sang au cordon après la naissance documentent le degré d'acidose.

Imagerie

L'échographie peut montrer un procubitus du cordon avant la rupture des membranes, mais l'accouchement ne doit pas être retardé pour une imagerie une fois la procidence survenue.

Diagnostic différentiel

• Autres causes de bradycardie fœtale aiguë : hématome rétroplacentaire, rupture utérine, hypotension maternelle
• Tachysystolie utérine
• Rupture d'un vasa prævia (saignement avec souffrance fœtale)
• Compression d'un circulaire du cordon sans procidence

Objectif du traitement

Lever immédiatement la compression du cordon et faire naître le bébé aussi vite que la sécurité le permet, généralement par césarienne en urgence, sauf si la naissance par voie basse est imminente.

Traitement

Phase aiguë

Appeler à l'aide ; l'examinateur garde une main dans le vagin pour soulever la présentation au-dessus du cordon ; installer la mère en position genu-pectorale ou en Trendelenburg marqué ; arrêter l'ocytocine.

Phase aiguë

Éviter de manipuler le cordon ; s'il est hors du vagin, le maintenir doucement en place ou le couvrir de compresses chaudes et humides plutôt que de le réintroduire.

Geste

Le remplissage de la vessie avec du sérum physiologique par une sonde peut soulever la présentation pendant le transfert ou la préparation de la césarienne ; un tocolytique peut réduire les contractions.

Chirurgical

Césarienne en urgence (code rouge, catégorie 1) ; accouchement instrumental si le col est à dilatation complète et la naissance imminente.

Suivi

Surveillance fœtale continue jusqu'à l'accouchement ; équipe de réanimation néonatale présente ; gaz du sang au cordon et évaluation d'une encéphalopathie anoxo-ischémique.

Complications

• Hypoxie fœtale et acidose métabolique
• Encéphalopathie anoxo-ischémique et paralysie cérébrale
• Mort fœtale in utero ou décès néonatal
• Risques maternels d'une chirurgie en urgence ou d'une extraction instrumentale rapide

Pronostic

Avec un court délai entre le diagnostic et l'accouchement à l'hôpital, la plupart des bébés survivent sans séquelles. Le pronostic s'aggrave avec un retard prolongé, une procidence hors de l'hôpital, la prématurité et un faible poids de naissance.

Prévention

• Éviter l'amniotomie lorsque la présentation est haute ou non engagée
• Toucher vaginal rapide après la rupture des membranes chez les femmes à risque
• Hospitalisation à l'approche du terme en cas de présentation instable ou transverse

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Rupture prématurée des membranes (RPM à terme et avant terme)
• Présentation du siège et autres présentations anormales
• Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé
• Anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligoamnios)
• Menace d'accouchement prématuré et naissance prématurée
• Souffrance fœtale per-partum (état fœtal non rassurant)
• Asphyxie périnatale et encéphalopathie hypoxique-ischémique

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Umbilical Cord Prolapse (MSD Manual Professional Edition, 2024); Fetal Monitoring During Labor and Delivery (MSD Manual Professional Edition, 2024).

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