Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique

Réaction médicamenteuse rare et grave : la peau et les muqueuses de la bouche, des yeux et des organes génitaux se décollent, comme lors d'une grave brûlure.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et la nécrolyse épidermique toxique (NET, ou syndrome de Lyell) forment un même spectre de réaction cutanéomuqueuse sévère, presque toujours d'origine médicamenteuse, dans laquelle l'épiderme meurt et se détache. Ils sont gradés selon la part de la surface corporelle décollée.

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Qui est touché

Rare dans le monde, avec quelques cas par million d'habitants et par an ; le SSJ est plus fréquent que la NET. Le risque est plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH et sur certains terrains génétiques. En Amérique latine, comme ailleurs, les anticonvulsivants, l'allopurinol, les sulfamides antibactériens et la névirapine sont les déclencheurs classiques.

Causes

Médicaments dans la plupart des cas, généralement débutés 4 jours à 8 semaines avant le début
Anticonvulsivants (carbamazépine, phénytoïne, lamotrigine, phénobarbital)
Allopurinol et sulfamides antibactériens comme le triméthoprime-sulfaméthoxazole (cotrimoxazole)
Névirapine et AINS de la famille des oxicams
Infections, en particulier à Mycoplasma pneumoniae chez l'enfant

Facteurs de risque

Infection par le VIH
Lupus érythémateux systémique et autres maladies immunitaires
Certains allèles HLA-B (p. ex. HLA-B*15:02 avec la carbamazépine, HLA-B*58:01 avec l'allopurinol)
Âge avancé, cancer et insuffisance rénale (élimination plus lente des médicaments)
Un épisode antérieur avec le même médicament ou un médicament apparenté

Physiopathologie

Le médicament, souvent présenté par des molécules HLA spécifiques, active des lymphocytes T cytotoxiques et des cellules NK. Ceux-ci libèrent de la granulysine, du ligand de Fas et le système perforine-granzyme, qui déclenchent une mort étendue des kératinocytes. L'épiderme se sépare du derme sur toute son épaisseur ; la peau perd donc sa barrière contre les pertes hydriques, les pertes de chaleur et l'infection, comme dans une brûlure étendue.

Classification

SSJ : décollement de moins de 10 % de la surface corporelle
Syndrome de chevauchement SSJ-NET : 10–30 %
NET : plus de 30 %

Symptômes et signes

Fièvre, mal de gorge, brûlures oculaires et malaise 1–3 jours avant l'éruption
Macules douloureuses rouge sombre ou violacées et cocardes atypiques, débutant au visage et au tronc
Bulles flasques et lambeaux de peau qui se détachent, laissant des zones rouges à vif
Signe de Nikolsky positif : la peau glisse sous une légère pression latérale
Érosions des lèvres, de la bouche, des yeux et des organes génitaux dans presque tous les cas

Diagnostic

Clinique: Reconnaissance de l'éruption, des érosions muqueuses et du signe de Nikolsky, anamnèse médicamenteuse soigneuse avec les dates de début, et estimation de la surface corporelle décollée. Le SCORTEN, calculé dans les premiers jours, prédit la mortalité à partir de l'âge, de la fréquence cardiaque, d'un cancer, de la surface décollée, de l'urée sérique, des bicarbonates et de la glycémie.
Examens: La biopsie cutanée montre une nécrose épidermique de toute l'épaisseur avec peu d'inflammation ; l'immunofluorescence directe aide à exclure une dermatose bulleuse auto-immune. Numération formule sanguine, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, glycémie, bicarbonates et hémocultures/prélèvements ; recherche de Mycoplasma chez l'enfant.
Imagerie: Inutile au diagnostic ; radiographie thoracique en cas de suspicion d'atteinte respiratoire ou d'infection.

Diagnostic différentiel

Érythème polymorphe majeur (cocardes typiques, surtout aux membres, souvent après un herpès)
Épidermolyse staphylococcique aiguë (clivage superficiel, muqueuses épargnées, surtout chez le jeune enfant)
Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS)
Dermatoses bulleuses auto-immunes comme le pemphigus vulgaire
Érythème pigmenté fixe bulleux généralisé

Objectif du traitement

Arrêter immédiatement le médicament responsable, soutenir la peau et l'organisme comme pour un grand brûlé, protéger les yeux et les muqueuses, et prévenir l'infection et les séquelles.

Traitement

Phase aiguë: Arrêt immédiat de tout médicament suspect ; c'est la mesure la plus importante.
Phase aiguë: Admission en centre de brûlés ou en réanimation : chambre chauffée, remplissage hydroélectrolytique prudent, nutrition, antalgie et pansements non adhérents, en évitant tout traumatisme cutané inutile.
Médical: Des immunomodulateurs comme la ciclosporine, les anti-TNF (étanercept), les immunoglobulines intraveineuses ou les corticoïdes par voie générale sont utilisés dans certains centres ; les preuves restent débattues.
Suivi: Examen ophtalmologique quotidien, soins buccaux et génitaux, surveillance étroite du sepsis, du bilan hydrique, de la température et des voies aériennes ; les infirmiers appliquent une asepsie stricte et manipulent la peau avec douceur.
Rééducation: Après la guérison : suivi ophtalmologique, soins de la peau et éviction à vie documentée du médicament et des composés apparentés (bracelet d'alerte allergie et dossier).

Complications

Sepsis, principale cause de décès
Pertes hydriques, électrolytiques et thermiques avec hypovolémie et insuffisance rénale aiguë
Cicatrices oculaires, sécheresse oculaire, symblépharon et cécité
Atteinte respiratoire et pneumonie
Troubles pigmentaires cutanés, perte des ongles et sténoses génitales ou buccales

Pronostic

La mortalité est d'environ 10 % dans le SSJ et peut atteindre environ 30–50 % dans la NET, augmentant avec le SCORTEN. Les survivants se réépithélialisent en 2–3 semaines mais gardent souvent des séquelles oculaires ; une réexposition au médicament peut entraîner une rechute plus rapide et plus sévère.

Prévention

Dépistage de HLA-B*15:02 avant la carbamazépine chez les personnes d'ascendance à risque et de HLA-B*58:01 avant l'allopurinol lorsque c'est recommandé
N'utiliser les médicaments à haut risque qu'en cas d'indication claire et apprendre aux patients à signaler tôt une fièvre, une éruption ou des aphtes
Inscrire clairement le médicament responsable dans le dossier médical

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quels seuils de surface corporelle séparent le SSJ, le chevauchement et la NET ?

SSJ : décollement de moins de 10 %, chevauchement SSJ-NET : 10–30 %, et NET : plus de 30 % de la surface corporelle.

Quelle est la première mesure la plus importante dans la prise en charge du SSJ/NET ?

L'arrêt immédiat du médicament suspect, suivi de soins de support en centre de brûlés ou en réanimation.

Quels sont trois médicaments déclencheurs classiques du SSJ/NET ?

Les anticonvulsivants (carbamazépine, phénytoïne, lamotrigine), l'allopurinol et les sulfamides antibactériens ; la névirapine en est un autre.

Quel score prédit la mortalité dans la NET ?

Le SCORTEN, fondé sur l'âge, un cancer, la fréquence cardiaque, la surface décollée, l'urée, les bicarbonates et la glycémie.

Quelle est la principale cause de décès dans le SSJ/NET ?

Le sepsis, car la peau dénudée perd sa barrière contre l'infection.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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