Toxicité de l'isoniazide
Urgence
Peut mettre la vie en danger : se traite en urgence.
Intoxication par l'isoniazide, un antituberculeux. Le surdosage cause convulsions résistantes, acidose et coma ; la vitamine B6 est l'antidote.
Ce que c'est
Toxicité de l'isoniazide, antituberculeux de première intention. Le surdosage aigu produit la triade classique : convulsions résistantes aux anticonvulsivants habituels, acidose métabolique à trou anionique élevé et coma. Le traitement au long cours peut en revanche causer une atteinte hépatique (hépatite médicamenteuse) et une neuropathie périphérique.
Qui est touché
La tuberculose reste un problème de santé publique en Colombie, et l'isoniazide est largement utilisé pour la maladie active et pour le traitement préventif des contacts et des personnes vivant avec le VIH ; les comprimés sont donc présents dans de nombreux foyers. L'intoxication aiguë survient lors de surdosages volontaires (historiquement décrits dans des communautés autochtones d'Amérique du Nord) et d'ingestions accidentelles par des enfants ; l'hépatotoxicité est bien plus fréquente que le surdosage.
Causes
- Surdosage volontaire
- Ingestion accidentelle par un enfant dans un foyer sous traitement antituberculeux
- Erreur de posologie
- Traitement chronique entraînant hépatotoxicité ou neuropathie
Facteurs de risque
- Accès aux médicaments antituberculeux à domicile
- Dépression ou antécédent d'automutilation
- Pour l'hépatotoxicité : âge avancé, consommation d'alcool, hépatite B ou C chronique, VIH, grossesse et post-partum, association à la rifampicine
- Statut d'acétyleur lent (neuropathie et certaines atteintes hépatiques)
- Dénutrition, diabète, consommation d'alcool et grossesse (neuropathie sans pyridoxine)
Physiopathologie
L'isoniazide épuise la vitamine B6 active (pyridoxal 5'-phosphate) en inhibant la pyridoxine phosphokinase et en liant le phosphate de pyridoxal en complexes inactifs. Le phosphate de pyridoxal est le cofacteur de la glutamate décarboxylase, qui synthétise le GABA ; avec moins de GABA, le cerveau devient hyperexcitable et les convulsions résistent aux benzodiazépines, qui ont besoin du GABA pour agir. Les convulsions répétées produisent une acidose lactique, et l'isoniazide bloque aussi la conversion du lactate. L'hépatotoxicité provient de métabolites hydraziniques réactifs.
Classification
- Surdosage aigu : convulsions, acidose métabolique, coma
- Toxicité chronique : hépatite médicamenteuse
- Toxicité chronique : neuropathie périphérique (sensitive) par carence en B6
- Autres : lupus induit, anémie sidéroblastique, interactions augmentant les concentrations de phénytoïne et de carbamazépine
Symptômes et signes
- Nausées, vomissements, dysarthrie et vertiges dans les 30 minutes à 2 heures suivant le surdosage
- Crises tonico-cloniques généralisées récidivantes
- Respiration rapide et profonde due à l'acidose
- Coma
- Chronique : perte d'appétit, ictère, urines foncées et douleur de l'hypocondre droit (hépatite)
- Chronique : fourmillements et brûlures des mains et des pieds (neuropathie)
Diagnostic
- Clinique
- Y penser devant toute convulsion réfractaire chez une personne ayant accès à des antituberculeux ; demander si des membres du foyer sont sous traitement. Le diagnostic est clinique ; les dosages d'isoniazide ne sont pas disponibles rapidement.
- Examens
- Gaz du sang avec trou anionique et lactates ; glycémie ; créatine kinase (rhabdomyolyse) ; ionogramme ; enzymes hépatiques et bilirubine ; dosages de paracétamol et de salicylés en cas de surdosage volontaire.
- Imagerie
- TDM cérébrale en cas de traumatisme crânien ou de doute sur une autre cause de convulsions.
Diagnostic différentiel
- État de mal épileptique lié à une épilepsie ou à une lésion cérébrale structurelle
- Autres convulsions toxiques (antidépresseurs tricycliques, bupropion, théophylline, cocaïne)
- Hypoglycémie
- Convulsions de sevrage alcoolique ou benzodiazépinique
- Intoxication par alcools toxiques avec acidose à trou anionique élevé
Objectif du traitement
Arrêter les convulsions en remplaçant la vitamine B6, corriger l'acidose et protéger les voies aériennes ; en traitement chronique, détecter tôt l'atteinte hépatique et arrêter le médicament.
Traitement
- Phase aiguë
- La pyridoxine (vitamine B6) intraveineuse est l'antidote spécifique et doit être administrée sans attendre de confirmation, avec des benzodiazépines, qui agissent mieux une fois le GABA restauré. Protection des voies aériennes et oxygène.
- Médical
- Bicarbonate de sodium en cas d'acidose sévère persistant après le contrôle des convulsions ; charbon activé seulement si les voies aériennes sont protégées et l'ingestion récente ; remplissage en cas de rhabdomyolyse.
- Geste
- Hémodialyse dans les formes graves avec acidose ou convulsions réfractaires malgré l'antidote, ou insuffisance rénale.
- Suivi
- Pendant le traitement antituberculeux : bilan hépatique initial et périodique chez les patients à risque et éducation à signaler les symptômes d'hépatite. La supplémentation en pyridoxine prévient la neuropathie dans les groupes à risque. Soins infirmiers : précautions anticonvulsives, aspiration au lit du patient, traitement directement observé.
- Conservateur
- Arrêter l'isoniazide en cas d'hépatite ; le schéma antituberculeux est reconstruit par l'équipe soignante.
Complications
- État de mal épileptique et lésion cérébrale hypoxique
- Pneumopathie d'inhalation
- Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë
- Hépatite médicamenteuse fulminante
- Neuropathie périphérique persistante
Pronostic
Avec une pyridoxine rapide et un traitement symptomatique, la plupart des intoxications aiguës guérissent sans séquelles ; les retards peuvent entraîner le décès ou des lésions cérébrales par convulsions prolongées. L'hépatite médicamenteuse disparaît généralement si l'isoniazide est arrêté tôt, mais les formes graves peuvent évoluer vers l'insuffisance hépatique.
Prévention
- Rangement sécurisé des antituberculeux, quantités limitées pour les personnes à risque, pyridoxine chez les patients à risque et surveillance de l'hépatite pendant le traitement
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la triade classique du surdosage aigu en isoniazide ?
Convulsions réfractaires aux anticonvulsivants habituels, acidose métabolique à trou anionique élevé et coma.
Pourquoi les convulsions dues à l'isoniazide résistent-elles aux benzodiazépines ?
La déplétion en B6 réduit la synthèse du GABA par la glutamate décarboxylase ; or les benzodiazépines ont besoin du GABA pour agir.
Quel est l'antidote de la toxicité de l'isoniazide ?
La pyridoxine (vitamine B6) intraveineuse, administrée de façon empirique avec des benzodiazépines.
Quels patients sous isoniazide ont besoin de pyridoxine pour prévenir la neuropathie ?
Ceux qui ont une dénutrition, un diabète, le VIH, une consommation d'alcool, une insuffisance rénale, une grossesse ou qui allaitent.
Que doit enseigner l'infirmier à un patient qui débute l'isoniazide ?
Signaler rapidement perte d'appétit, nausées, ictère, urines foncées ou douleur abdominale, et éviter l'alcool, en raison du risque d'hépatite.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Tuberculose
- Tuberculose pulmonaire
- État de mal épileptique
- Rhabdomyolyse
- Insuffisance hépatique aiguë
- Trouble lié à l'usage d'alcool
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Seizures following Intoxication with a Common Antituberculosis Drug (Case Reports in Pediatrics (PubMed Central), 2019).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.