Rhabdomyolyse
La rhabdomyolyse est la destruction rapide du muscle squelettique. Son contenu passe dans le sang et peut léser les reins et dérégler le potassium.
Ce que c'est
Syndrome dans lequel le muscle squelettique lésé libère son contenu (myoglobine, potassium, phosphate, créatine kinase) dans la circulation. Ses principaux dangers sont l'insuffisance rénale aiguë et l'hyperkaliémie menaçant le pronostic vital.
Qui est touché
Observée dans les traumatismes et les syndromes d'écrasement, après un effort extrême (entraînement militaire, marathons), dans les pathologies liées à la chaleur et avec certains médicaments et toxiques. En Colombie et en Amérique latine, les envenimations ophidiennes (surtout par certaines espèces de crotales et de serpents corail), les séismes et effondrements de bâtiments, ainsi que les accidents de la route sont des causes importantes.
Causes
- Traumatisme et écrasement, immobilisation prolongée (personne retrouvée au sol après une chute, coma, chirurgie longue)
- Effort intense ou inhabituel, surtout à la chaleur ou en cas de déshydratation
- Coup de chaleur, hyperthermie maligne et syndrome malin des neuroleptiques
- Médicaments et toxiques : alcool, cocaïne et amphétamines, statines (rarement, davantage avec des médicaments en interaction), certains venins de serpent
- Infections (grippe, autres virus, sepsis) et troubles électrolytiques comme une hypokaliémie ou une hypophosphatémie sévère
- Maladies musculaires héréditaires (myopathies métaboliques) et crises convulsives prolongées
Facteurs de risque
- Exercice intense sans entraînement préalable, chaleur et hydratation insuffisante
- Consommation d'alcool ou de stimulants
- Traitement par statine associé à des médicaments en interaction
- Âge avancé et immobilisation après une chute
- Myopathie héréditaire ou épisodes antérieurs
Physiopathologie
La lésion ou la défaillance énergétique de la cellule musculaire laisse entrer massivement le calcium, qui active des enzymes détruisant la membrane. Myoglobine, potassium, phosphate et urate se déversent dans le sang. Dans le rein, la myoglobine est toxique pour les cellules tubulaires, forme des cylindres qui obstruent les tubules (davantage en urine acide) et provoque une vasoconstriction, tandis que le liquide séquestré dans le muscle lésé fait chuter le volume circulant.
Classification
- Traumatique (écrasement, syndrome des loges) ou non traumatique (d'effort, toxique, métabolique, infectieuse, héréditaire)
- Non compliquée ou compliquée d'insuffisance rénale aiguë, d'hyperkaliémie ou de syndrome des loges
Symptômes et signes
- Douleurs, sensibilité et gonflement musculaires, le plus souvent aux cuisses, aux mollets ou dans le bas du dos
- Faiblesse musculaire
- Urines foncées, couleur thé ou cola
- Diminution de la diurèse
- Fatigue, nausées, fièvre ou confusion selon la cause
- La triade classique (douleur, faiblesse, urines foncées) n'est présente que chez une minorité de patients
Diagnostic
- Clinique
- Antécédent de traumatisme, d'immobilisation, d'effort, de chaleur, de médicaments ou d'envenimation, avec douleurs musculaires et urines foncées. Examiner les membres à la recherche d'un syndrome des loges et surveiller la diurèse.
- Examens
- La créatine kinase (CK) est l'examen clé : nettement élevée, généralement à plus de cinq fois la limite supérieure, avec un pic en quelques jours. Bandelette urinaire positive pour le sang avec peu ou pas d'hématies à l'examen microscopique (myoglobine). Potassium, calcium, phosphate, créatinine, urée, acide urique, gaz du sang, bilan de coagulation, et ECG à la recherche d'une hyperkaliémie.
- Imagerie
- Non nécessaire au diagnostic. Imagerie ou mesure des pressions intracompartimentales en cas de suspicion de syndrome des loges ; imagerie des traumatismes associés.
Diagnostic différentiel
- Hématurie d'origine urinaire (hématies présentes à l'examen microscopique)
- Hémolyse avec hémoglobinurie
- Myosite inflammatoire (polymyosite, dermatomyosite)
- Élévation bénigne des CK liée à l'effort, sans atteinte rénale
- Autres causes d'insuffisance rénale aiguë
Objectif du traitement
Restaurer précocement le volume circulant pour protéger les reins, corriger les troubles électrolytiques dangereux, supprimer la cause et dépister les complications comme le syndrome des loges.
Traitement
- Phase aiguë
- Remplissage intraveineux précoce et abondant par solutés isotoniques, visant une diurèse élevée ; c'est la pierre angulaire du traitement.
- Phase aiguë
- Traitement urgent de l'hyperkaliémie (stabilisation de la membrane cardiaque par le calcium, transfert du potassium dans les cellules, élimination) ; l'hypocalcémie n'est généralement pas corrigée sauf si elle est symptomatique ou associée à une hyperkaliémie, car elle peut s'inverser par effet rebond.
- Suivi
- Priorités infirmières : bilan entrées-sorties rigoureux (souvent avec une sonde urinaire), couleur des urines, monitorage cardiaque, CK et électrolytes répétés, surveillance des membres (gonflement et douleur).
- Geste
- Dialyse (épuration extrarénale) en cas d'hyperkaliémie réfractaire, d'acidose, de surcharge hydrique ou d'insuffisance rénale sévère.
- Chirurgical
- Fasciotomie en cas de syndrome des loges constitué ; arrêt des médicaments en cause, refroidissement en cas de coup de chaleur et sérum antivenimeux en cas d'envenimation.
Complications
- Insuffisance rénale aiguë (néphropathie pigmentaire)
- Hyperkaliémie avec troubles du rythme et arrêt cardiaque
- Hypocalcémie précoce puis hypercalcémie pendant la récupération
- Hyperphosphatémie, hyperuricémie et acidose métabolique
- Syndrome des loges
- Coagulation intravasculaire disséminée
Pronostic
Généralement bon si le traitement est précoce ; la plupart des personnes récupèrent une fonction rénale complète. Le pronostic est plus sombre en cas d'insuffisance rénale aiguë sévère, d'âge avancé, de sepsis ou de polytraumatisme ; des épisodes récidivants évoquent une myopathie sous-jacente.
Prévention
- Entraînement progressif, repos et hydratation lors d'exercices intenses et par temps chaud
- Remplissage vasculaire précoce chez les victimes d'écrasement, idéalement avant leur désincarcération
- Vérification des interactions médicamenteuses chez les personnes sous statines
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel examen biologique est le marqueur clé de la rhabdomyolyse ?
La créatine kinase (CK) sérique, nettement élevée (généralement à plus de cinq fois la limite supérieure de la normale).
Pourquoi la bandelette urinaire est-elle positive pour le sang avec peu d'hématies à l'examen microscopique ?
La bandelette détecte l'hème de la myoglobine, filtrée dans l'urine, alors qu'il n'y a pas d'hématies.
Quelle est la pierre angulaire du traitement initial ?
Un remplissage intraveineux isotonique précoce et abondant pour maintenir une diurèse élevée et prévenir l'insuffisance rénale aiguë.
Quel trouble électrolytique menace le plus immédiatement le pronostic vital ?
L'hyperkaliémie, due au potassium libéré par le muscle lésé, qui peut provoquer des troubles du rythme et un arrêt cardiaque.
En sémiologie
Maladies associées
- Insuffisance rénale aiguë
- Syndrome des loges aigu
- Coup de chaleur et épuisement dû à la chaleur
- Hyperthermie maligne
- Syndrome malin des neuroleptiques
- Toxicité de la cocaïne et des sympathomimétiques
- Envenimation ophidienne (Bothrops, Lachesis, Crotalus)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Rhabdomyolysis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.