Toxoplasmose oculaire (rétinochoroïdite)
Infection de la rétine par le parasite Toxoplasma gondii, première cause d'uvéite postérieure en Colombie ; elle peut cicatriser sur la macula et récidive.
Ce que c'est
Rétinochoroïdite nécrosante causée par Toxoplasma gondii, acquise après la naissance ou congénitale. C'est la première cause infectieuse d'uvéite postérieure dans le monde, et elle récidive typiquement en bordure d'anciennes cicatrices.
Qui est touché
Très fréquente en Colombie et au Brésil, où les souches du parasite semblent plus agressives pour l'œil. Dans le Quindío, en Colombie, l'incidence annuelle est d'environ trois nouveaux épisodes pour 100 000 habitants, et un dépistage de population à Armenia a retrouvé des cicatrices rétinochoroïdiennes chez une part notable des personnes examinées.
Causes
- Toxoplasma gondii, protozoaire intracellulaire dont l'hôte définitif est le chat
- Acquise en consommant de la viande insuffisamment cuite contenant des kystes ou des aliments et de l'eau contaminés par des oocystes issus des déjections de chat
- Transmission congénitale lorsque la mère est infectée pour la première fois pendant la grossesse
- Réactivation de kystes dormants dans d'anciennes cicatrices rétiniennes
Facteurs de risque
- Consommation d'eau non traitée et de viande insuffisamment cuite ou de végétaux non lavés
- Contact avec la terre ou la litière du chat
- Vie dans des zones de forte prévalence comme la région caféière colombienne
- Immunité affaiblie (infection par le VIH, greffe, chimiothérapie, âge avancé) : formes plus sévères et atypiques
- Grossesse (risque d'infection congénitale)
Physiopathologie
Les tachyzoïtes infectent et détruisent les cellules rétiniennes, provoquant un foyer de nécrose de pleine épaisseur avec une inflammation qui diffuse dans le vitré. La réponse immunitaire transforme les parasites en kystes tissulaires qui restent dormants en bordure de la cicatrice. Plus tard, des kystes se rompent et provoquent de nouveaux foyers actifs à côté de l'ancienne cicatrice pigmentée (lésions satellites). Une lésion proche de la macula ou de la papille menace la vision centrale.
Classification
- Congénitale ou acquise
- Lésion primaire ou récidive au contact d'une cicatrice
- Typique, ou atypique (lésions ponctuées de la rétine externe, étendues ou multifocales chez l'immunodéprimé)
- Périphérique ou menaçant la vision (zone proche de la macula ou de la papille)
Symptômes et signes
- Corps flottants et vision floue d'un œil
- Douleur légère, rougeur ou sensibilité à la lumière en cas d'atteinte de l'uvée antérieure
- Perte de la vision centrale en cas d'atteinte maculaire
- Des cicatrices inactives peuvent être découvertes fortuitement au fond d'œil
Diagnostic
- Clinique
- Surtout clinique, au fond d'œil dilaté : foyer blanc de rétinochoroïdite avec hyalite en regard (aspect de « phare dans le brouillard »), souvent à côté d'une cicatrice pigmentée.
- Examens
- Les IgG anti-toxoplasme confirment une exposition mais sont fréquentes dans la population ; les IgM évoquent une infection récente. Dans les cas douteux ou atypiques, PCR sur humeur aqueuse ou vitré. Dépistage du VIH en cas de forme atypique ou sévère.
- Imagerie
- Rétinophotographies pour documenter et suivre la lésion ; tomographie par cohérence optique et angiographie en cas d'atteinte maculaire ; échographie lorsque le vitré est trop trouble.
Diagnostic différentiel
- Rétinite à cytomégalovirus (chez le patient infecté par le VIH)
- Nécrose rétinienne aiguë (virus du groupe herpès)
- Toxocarose oculaire
- Uvéites syphilitique et tuberculeuse
- Endophtalmie fongique et lymphome intraoculaire
Objectif du traitement
Raccourcir l'inflammation active et limiter la taille de la cicatrice, protéger la macula et le nerf optique, et réduire les récidives chez les personnes à haut risque.
Traitement
- Médical
- Traitement antiparasitaire pour les lésions menaçant la vision ou étendues, les patients immunodéprimés et les formes congénitales : pyriméthamine avec sulfadiazine et acide folinique, ou triméthoprime-sulfaméthoxazole ; la clindamycine et l'azithromycine sont des alternatives.
- Médical
- Des glucocorticoïdes oraux peuvent être ajoutés une fois le traitement antiparasitaire débuté pour contrôler l'inflammation vitréenne et rétinienne ; les corticoïdes ne sont jamais donnés seuls.
- Conservateur
- Les petites lésions périphériques chez l'immunocompétent peuvent guérir spontanément et être simplement surveillées.
- Médical
- Une prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole est utilisée chez certains patients ayant des récidives fréquentes.
- Suivi
- Fonds d'œil de suivi jusqu'à la cicatrisation, hémogrammes pendant le traitement antifolique, et dépistage pendant la grossesse et chez les nouveau-nés à risque.
Complications
- Cicatrice maculaire avec perte définitive de la vision centrale
- Récidives
- Décollement de rétine et membrane épirétinienne
- Néovascularisation choroïdienne
- Glaucome secondaire et cataracte
- Atteinte du nerf optique
Pronostic
Les lésions actives cicatrisent généralement en un à deux mois, en laissant une cicatrice. Les récidives sont fréquentes, surtout les premières années. Le pronostic visuel dépend du siège de la lésion : les cicatrices périphériques sont souvent silencieuses, alors que les lésions maculaires entraînent une perte durable de la vision centrale.
Prévention
- Boire de l'eau bouillie ou traitée
- Bien cuire la viande et laver les fruits et légumes
- Se laver les mains après avoir manipulé de la terre, de la viande crue ou la litière du chat
- Dépistage sérologique pendant la grossesse et dépistage par fond d'œil dans les zones de forte prévalence
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel est l'aspect classique du fond d'œil dans la toxoplasmose oculaire active ?
Un foyer blanc de rétinochoroïdite avec hyalite en regard, aspect de « phare dans le brouillard », souvent à côté d'une ancienne cicatrice pigmentée.
Quelle est la cause la plus fréquente d'uvéite postérieure infectieuse en Colombie ?
La toxoplasmose oculaire (rétinochoroïdite à Toxoplasma gondii).
Quelle association médicamenteuse classique traite la toxoplasmose oculaire menaçant la vision ?
Pyriméthamine plus sulfadiazine avec acide folinique ; le triméthoprime-sulfaméthoxazole est une alternative courante.
Pourquoi ne faut-il pas donner de corticoïdes seuls dans la toxoplasmose oculaire ?
Sans couverture antiparasitaire, ils laissent le parasite se multiplier et la lésion s'étendre.
Chez un patient infecté par le VIH à un stade avancé, quelle rétinite, avec hémorragies et peu de hyalite, est le principal diagnostic différentiel ?
La rétinite à cytomégalovirus.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Toxoplasmose
- Uvéite
- Infection par le VIH et sida
- Infection à cytomégalovirus
- Toxocarose (larva migrans viscérale et oculaire)
- Décollement de rétine
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: High frequency of ocular toxoplasmosis in Quindío, Colombia and risk factors related to the infection (Heliyon, 2021) · adapté, CC BY 4.0; About Toxoplasmosis | Toxoplasmosis | CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.