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Inspection et palpation précordiales : choc de pointe, soulèvements et frémissements

  • Technique d'examen

Regarder et palper le thorax en regard du cœur en dit long : où bat la pointe, si un ventricule est augmenté de volume et si un souffle vibre.

Mis à jour

Voir en 3D: Ventricule gauche · Ventricule droit · Sternum · Côtes

De quoi s'agit-il

C'est la partie de l'examen cardiaque réalisée avec les yeux et la main avant le stéthoscope. Le choc de pointe reflète le ventricule gauche ; un soulèvement parasternal, le ventricule droit ; un frémissement est un souffle assez intense pour être palpé. Ensemble, ils orientent sur la taille des cavités et leur surcharge.

Repères anatomiques

  • Le choc de pointe normal correspond à l'apex du ventricule gauche qui frappe la paroi thoracique dans le cinquième espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire ou juste en dedans.
  • Le ventricule droit se situe derrière le sternum et le bord sternal gauche inférieur ; c'est donc là que l'on perçoit son augmentation de volume.
  • L'angle sternal (de Louis) repère le deuxième cartilage costal : compter les espaces intercostaux à partir de là.

Technique, étape par étape

  1. Installer le patient en décubitus dorsal, thorax découvert, tête du lit à environ 30 degrés, avec un bon éclairage tangentiel.
  2. Inspecter la région précordiale : déformations de la paroi thoracique, cicatrices, battements visibles à la pointe, au bord sternal gauche et dans l'épigastre.
  3. Rechercher le choc de pointe avec la paume, puis avec la pulpe de deux doigts, dans le cinquième espace intercostal gauche près de la ligne médioclaviculaire.
  4. S'il n'est pas perçu, placer le patient en décubitus latéral gauche (la pointe se déplace vers l'aisselle : l'utiliser pour en apprécier les caractères, pas la position).
  5. Décrire la localisation, le diamètre (normalement de la taille d'une pièce de monnaie, un espace intercostal), l'amplitude et la durée.
  6. Poser le talon de la main sur le bord sternal gauche inférieur pour rechercher un soulèvement ventriculaire droit.
  7. Palper les quatre foyers d'auscultation avec la paume à la recherche de frémissements et d'un deuxième bruit palpable au foyer pulmonaire.

Anomalies à l'examen

  • Pointe déplacée en bas et en dehors, étalée : dilatation ventriculaire gauche (surcharge volumétrique : insuffisance mitrale ou aortique, cardiomyopathie dilatée).
  • Pointe soutenue et puissante, en place : hypertrophie par surcharge de pression (rétrécissement aortique, hypertension artérielle, cardiomyopathie hypertrophique).
  • Soulèvement parasternal gauche : hypertrophie ou dilatation ventriculaire droite (hypertension pulmonaire, rétrécissement mitral, communication interauriculaire).
  • Frémissement : souffle de grade 4 ou plus ; un deuxième bruit palpable au foyer pulmonaire évoque une hypertension pulmonaire.
  • Pointe non palpable : obésité, thorax distendu de BPCO, épanchement péricardique ou simplement paroi thoracique épaisse ; pas anormal en soi.

Erreurs fréquentes

  • Repérer la pointe en décubitus latéral gauche et la noter comme si le patient était en décubitus dorsal.
  • Se tromper d'espace intercostal en ne partant pas de l'angle sternal.
  • Examiner à travers les vêtements ou avec des mains froides : les frémissements passent inaperçus et le patient est mal à l'aise.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Où le choc de pointe est-il normalement perçu chez l'adulte ?

Dans le cinquième espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire ou juste en dedans, environ de la taille d'une pièce de monnaie.

Qu'évoque un choc de pointe étalé et déplacé vers l'aisselle ?

Une dilatation ventriculaire gauche par surcharge volumétrique, comme dans l'insuffisance mitrale, l'insuffisance aortique ou la cardiomyopathie dilatée.

Que signifie un frémissement palpable sur un foyer d'auscultation ?

Un souffle de grade 4/6 ou plus ; la vibration est perçue avec la paume.

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Contenu pédagogique sur l'examen clinique ; il s'apprend et se pratique sous supervision. Il ne remplace pas l'évaluation par un professionnel de santé et ne sert pas à l'autodiagnostic.

Sources: Cardiac Examination (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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