Síndrome de Down (trissomia do 21)

O que é

A causa cromossômica mais comum de deficiência intelectual, devida a uma cópia extra do cromossomo 21. Causa traços faciais característicos, hipotonia, deficiência intelectual variável e taxas mais altas de cardiopatia congênita e outros problemas médicos.

Quem afeta

Ocorre em cerca de 1 em cada 700 nascimentos no mundo; o risco aumenta com a idade materna, embora a maioria dos bebês nasça de mães mais jovens porque elas têm mais gestações. Na Colômbia e na América Latina, a expectativa de vida aumentou muito graças à cirurgia cardíaca precoce e aos programas de acompanhamento, e muitos adultos hoje chegam aos sessenta anos.

Causas

• Trissomia livre do 21 por não disjunção meiótica, principalmente materna (cerca de 95% dos casos)
• Translocação robertsoniana envolvendo o cromossomo 21 (cerca de 3–4%; pode ser herdada de um genitor portador)
• Mosaicismo, com mistura de células normais e trissômicas (cerca de 1–2%; frequentemente mais leve)

Fatores de risco

• Idade materna avançada (especialmente 35 anos ou mais)
• Filho anterior com trissomia do 21
• Genitor portador de translocação equilibrada envolvendo o cromossomo 21

Fisiopatologia

A cópia extra dos genes do cromossomo 21 aumenta sua expressão em cerca de metade, alterando o desenvolvimento do cérebro, do coração, do intestino e dos sistemas imune e hematopoético. A cópia extra do gene da proteína precursora do amiloide (APP) explica as alterações precoces do tipo Alzheimer. O desenvolvimento anormal dos coxins endocárdicos causa os defeitos do septo atrioventricular, e a falha na recanalização duodenal causa a atresia duodenal.

Classificação

• Trissomia livre (padrão) do 21
• Síndrome de Down por translocação
• Síndrome de Down em mosaico

Sintomas e sinais

• Hipotonia e articulações hiperflexíveis no recém-nascido
• Fendas palpebrais oblíquas para cima, pregas epicânticas, ponte nasal achatada e perfil facial plano
• Manchas de Brushfield na íris, orelhas pequenas, protrusão da língua e pescoço curto com excesso de pele na nuca
• Prega palmar transversa única, mãos curtas e largas, clinodactilia do quinto dedo e espaço amplo entre o primeiro e o segundo artelhos
• Deficiência intelectual, geralmente leve a moderada, com atraso da fala e dos marcos motores
• Baixa estatura

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se ao nascer pelos traços característicos e pela hipotonia, ou no pré-natal pelo rastreamento. Confirma-se pelo cariótipo, que também identifica translocações que exigem estudo dos pais e aconselhamento genético.

Exames

Pré-natal: rastreamento combinado do primeiro trimestre (translucência nucal, PAPP-A e β-hCG livre), teste quádruplo ou DNA fetal livre; confirmação por biópsia de vilo corial ou amniocentese. Pós-natal: cariótipo (FISH para resultado rápido), hemograma (mielopoese anormal transitória, policitemia), função tireoidiana, triagem auditiva e oftalmológica.

Imagem

Ecocardiograma em todo recém-nascido. Radiografia de abdome mostrando o sinal da «dupla bolha» na atresia duodenal; a ultrassonografia pré-natal pode mostrar translucência nucal aumentada, defeitos cardíacos ou atresia duodenal.

Diagnóstico diferencial

• Hipotireoidismo congênito (hipotonia, macroglossia, traços grosseiros)
• Outras síndromes cromossômicas (p. ex. trissomia do 18 ou do 13, formas em mosaico)
• Espectro de Zellweger e outras causas de hipotonia neonatal
• Variantes normais: prega palmar única ou pregas epicânticas isoladas

Objetivo do tratamento

Não há cura; o cuidado visa corrigir precocemente as malformações associadas, rastrear regularmente as condições associadas, apoiar o desenvolvimento, a educação e a autonomia, e promover a inclusão social.

Tratamento

Cirúrgico

Cirurgia cardíaca para defeitos significativos (defeito do septo atrioventricular, CIV, tetralogia de Fallot), geralmente nos primeiros meses de vida, antes que se desenvolva hipertensão pulmonar.

Reabilitação

Intervenção precoce: fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, educação inclusiva e apoio à família.

Acompanhamento

Programa de vigilância da saúde: função tireoidiana, audição e visão, crescimento em curvas específicas, hemogramas, rastreamento de doença celíaca quando sintomático, estudos do sono e avaliação cervical e neurológica; rastreamento de declínio da memória em adultos.

Clínico

Tratamento clínico das condições associadas: hormônio tireoidiano no hipotireoidismo, tratamento de otite recorrente, refluxo, obesidade e apneia do sono; vacinações, incluindo contra pneumococo e influenza.

Cirúrgico

Cirurgia para malformações gastrointestinais (atresia duodenal, doença de Hirschsprung) e outros problemas como catarata ou apneia obstrutiva do sono (adenotonsilectomia).

Complicações

• Cardiopatia congênita (cerca de metade): defeito do septo atrioventricular, CIV, CIA, tetralogia de Fallot; hipertensão pulmonar
• Atresia duodenal, doença de Hirschsprung e malformações anorretais
• Hipotireoidismo, doença celíaca, obesidade e diabetes
• Perda auditiva, otite média recorrente, erros de refração e catarata
• Mielopoese anormal transitória e maior risco de leucemia aguda (mieloide e linfoblástica)
• Instabilidade atlantoaxial e apneia obstrutiva do sono
• Doença de Alzheimer de início precoce

Prognóstico

A expectativa de vida subiu para cerca de 60 anos em muitos países, principalmente graças à correção precoce dos defeitos cardíacos. Cardiopatia congênita, infecções e, nos adultos, doença de Alzheimer são as principais causas de morte; muitas pessoas vivem de forma semi-independente com bom apoio.

Prevenção

• Rastreamento pré-natal oferecido a todas as gestantes, com aconselhamento genético
• Aconselhamento genético e cariótipo dos pais nos casos de translocação

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Down syndrome: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2020).

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