Hiperêmese gravídica

O que é

O extremo mais grave das náuseas e vômitos da gravidez: vômitos persistentes que causam perda de peso (muitas vezes mais de 5% do peso pré-gestacional), desidratação, cetose e distúrbios eletrolíticos. Começa no primeiro trimestre e geralmente melhora entre 16 e 20 semanas, embora dure mais em algumas mulheres.

Quem afeta

Náuseas e vômitos afetam a maioria das gestantes, mas a hiperêmese gravídica afeta cerca de 0,3–3%. É uma das principais causas de internação no início da gestação e tende a recorrer em gestações posteriores.

Causas

• Hormônios placentários: o fator de crescimento e diferenciação GDF15 é hoje considerado um dos principais responsáveis; o hCG e o estrogênio também contribuem
• Suscetibilidade genética (variantes no GDF15 e em seu receptor)
• Condições com níveis altos de hCG, como gestação múltipla e gestação molar

Fatores de risco

• Hiperêmese em gestação anterior
• História familiar (mãe ou irmã afetada)
• Gestação múltipla e gestação molar
• Primeira gestação e idade jovem
• História de cinetose ou enxaqueca
• Feto do sexo feminino

Fisiopatologia

Níveis altos de GDF15 placentário atuam em receptores do tronco encefálico na área postrema, que controlam a náusea e a aversão alimentar; mulheres com GDF15 baixo antes da gestação parecem mais sensíveis. O hCG também pode estimular o receptor de TSH, causando tireotoxicose gestacional transitória. Os vômitos repetidos causam perda de líquido, íons hidrogênio, cloreto e potássio (alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica), cetose de jejum e, sem suplementação, depleção de tiamina.

Classificação

• Náuseas e vômitos da gravidez (leves a moderados, sem desidratação)
• Hiperêmese gravídica (perda de peso, desidratação, desequilíbrio eletrolítico)
• Escores de gravidade como o PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) orientam o tratamento

Sintomas e sinais

• Náusea persistente e vômitos frequentes, sem conseguir reter alimentos ou líquidos
• Perda de peso
• Tontura, boca seca, urina escassa e escura (desidratação)
• Excesso de saliva (ptialismo) e fadiga
• Ansiedade e humor deprimido pelos sintomas prolongados

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico de exclusão: vômitos intensos que começam no início da gestação, com perda de peso e desidratação, depois de descartadas outras causas. A avaliação inclui peso, sinais vitais, hidratação e um escore de gravidade.

Exames

Cetonas e densidade urinárias; eletrólitos (potássio, sódio, cloreto), ureia e creatinina; enzimas hepáticas (muitas vezes discretamente elevadas); função tireoidiana (o TSH suprimido pelo hCG é comum e geralmente não exige antitireoidianos); urocultura; glicemia.

Imagem

Ultrassonografia obstétrica para confirmar gestação intrauterina viável e excluir gestação múltipla ou molar. Ultrassonografia abdominal se houver suspeita de doença biliar ou pancreática.

Diagnóstico diferencial

• Gastroenterite, hepatite, colecistite e pancreatite
• Infecção urinária e pielonefrite
• Hipertireoidismo por doença de Graves
• Gestação molar
• Cetoacidose diabética, insuficiência adrenal e causas intracranianas

Objetivo do tratamento

Restaurar a hidratação e os eletrólitos, controlar as náuseas e os vômitos, prevenir a deficiência de tiamina e apoiar a nutrição e a saúde mental até que os sintomas cedam.

Tratamento

Estilo de vida

Refeições e líquidos em pequenas quantidades, frequentes e de sabor suave; evitar desencadeantes; o gengibre pode ajudar nos casos mais leves.

Clínico

Antieméticos de forma escalonada: piridoxina com doxilamina ou outros anti-histamínicos primeiro, depois antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina) e antagonistas da serotonina (ondansetrona); corticosteroides apenas nos casos refratários, sob cuidado especializado.

Fase aguda

Fluidos intravenosos com cloreto de sódio e reposição de potássio; tiamina antes de qualquer solução com glicose para prevenir a encefalopatia de Wernicke.

Procedimento

Nutrição enteral por sonda ou, raramente, nutrição parenteral na perda de peso persistente apesar do tratamento.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: peso diário, controle rigoroso de ingestão e eliminação, cetonúria, eletrólitos, estado mental e movimentos oculares; profilaxia de tromboembolismo venoso quando internada e imobilizada; apoio emocional.

Complicações

• Desidratação, lesão renal aguda e distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia, hiponatremia)
• Encefalopatia de Wernicke por deficiência de tiamina
• Síndrome de Mallory-Weiss e ruptura esofágica (rara)
• Tromboembolismo venoso
• Depressão, ansiedade e estresse pós-traumático
• Baixo peso ao nascer quando o ganho de peso materno é insuficiente

Prognóstico

Os sintomas geralmente melhoram na metade da gestação e desaparecem após o parto. Com tratamento, os desfechos para a mãe e o bebê costumam ser bons. A condição recorre com frequência em gestações posteriores.

Prevenção

• Tomar um multivitamínico no período periconcepcional pode reduzir as náuseas intensas
• Tratamento precoce das náuseas e vômitos antes que se tornem graves
• Planejar o tratamento precoce em mulheres com hiperêmese prévia

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Hyperemesis gravidarum (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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