Neoplasia trofoblástica gestacional (coriocarcinoma)

O que é

A extremidade maligna da doença trofoblástica gestacional: tecido trofoblástico que persiste ou invade após uma gestação. Inclui mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. O coriocarcinoma é formado por lâminas de citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto sem vilosidades coriônicas e dissemina-se precocemente pelo sangue.

Quem afeta

Rara no geral. Cerca de metade dos coriocarcinomas segue uma mola hidatiforme completa, e o restante segue um aborto, uma gravidez ectópica ou uma gestação a termo. A gravidez molar, e portanto a NTG, é relatada com mais frequência na América Latina e na Ásia do que na Europa e na América do Norte, por isso o seguimento do hCG pós-molar é parte rotineira do cuidado obstétrico na Colômbia.

Causas

• Trofoblasto persistente após o esvaziamento de mola hidatiforme completa (mais frequente) ou parcial
• Transformação maligna do trofoblasto após aborto, gravidez ectópica ou gestação normal
• As molas completas são androgenéticas (todos os cromossomos paternos), o que favorece a persistência

Fatores de risco

• Gravidez molar completa prévia
• Idade materna abaixo de 20 ou acima de 35 anos
• Doença trofoblástica gestacional prévia
• hCG muito alto antes do esvaziamento da mola e útero maior que o esperado para a idade gestacional
• Cistos tecaluteínicos ovarianos volumosos no momento da mola

Fisiopatologia

O trofoblasto normalmente invade a decídua e as artérias espiraladas maternas de forma controlada e para quando a gestação termina. Na NTG esse controle se perde: as células continuam proliferando, invadem o miométrio e seus vasos e secretam hCG. Por se comportarem como placenta, disseminam-se pela corrente sanguínea, mais frequentemente para os pulmões, depois vagina, cérebro e fígado. O tumor é muito vascularizado, por isso as metástases sangram facilmente. O hCG alto pode estimular o receptor de TSH da tireoide e os ovários (cistos tecaluteínicos).

Classificação

• Mola invasora (mola que invade o miométrio)
• Coriocarcinoma (sem vilosidades, disseminação hematogênica precoce)
• Tumor trofoblástico do sítio placentário (hCG baixo, lactogênio placentário humano, menos quimiossensível)
• Tumor trofoblástico epitelioide
• Estadiamento anatômico FIGO I a IV associado ao escore prognóstico da OMS: baixo risco (0 a 6) ou alto risco (7 ou mais)

Sintomas e sinais

• Sangramento vaginal irregular ou persistente semanas a meses após uma gestação
• Útero que permanece aumentado e amolecido após o parto ou o esvaziamento
• Tosse, hemoptise ou falta de ar por metástases pulmonares
• Cefaleia, convulsões ou déficits focais por metástases cerebrais
• Nódulo arroxeado e sangrante na vagina
• Sinais de hipertireoidismo (taquicardia, tremor) quando o hCG é muito alto

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se em toda mulher com sangramento anormal ou doença metastática inexplicada após qualquer gestação. Após gravidez molar, a NTG é diagnosticada bioquimicamente pela curva do hCG (platô ou elevação em medidas seriadas, ou persistência por meses), sem necessidade de biópsia.

Exames

O beta-hCG sérico quantitativo seriado é o exame-chave e o marcador tumoral de resposta e seguimento. Hemograma completo, funções hepática, renal e tireoidiana. A biópsia de metástases geralmente é evitada porque elas sangram.

Imagem

Ultrassonografia pélvica com Doppler (massa miometrial vascularizada) e radiografia de tórax para estadiar e contar as metástases pulmonares; se houver metástases pulmonares, TC ou RM de crânio e abdome para pesquisar doença cerebral e hepática.

Diagnóstico diferencial

• Gestação normal persistente ou restos ovulares retidos
• Gravidez ectópica
• Coriocarcinoma não gestacional (tumor de células germinativas do ovário)
• Outros cânceres com metástases pulmonares
• hCG fantasma (interferência laboratorial)

Objetivo do tratamento

Normalizar o hCG e mantê-lo normal, curando a doença e preservando a fertilidade sempre que possível, com a intensidade do tratamento definida pelo escore de risco FIGO/OMS.

Tratamento

Clínico

Doença de baixo risco: quimioterapia com agente único, classicamente metotrexato ou dactinomicina, mantida até a normalização do hCG e por alguns ciclos de consolidação depois disso.

Clínico

Doença de alto risco: esquemas de poliquimioterapia (por exemplo, etoposídeo, metotrexato e dactinomicina combinados com outros agentes), com tratamento intensificado para metástases cerebrais ou hepáticas.

Cirúrgico

Histerectomia para mulheres que não desejam mais filhos, para os tumores do sítio placentário e epitelioides (menos sensíveis à quimioterapia), ou para controlar sangramento ou doença resistente.

Acompanhamento

hCG seriado durante e após o tratamento, com contracepção eficaz durante o seguimento para que uma nova gestação não confunda a curva do hCG.

Acompanhamento

Manuseio seguro de quimioterápicos, monitoração de sangramento, mucosite, infecção e citopenias, e apoio emocional em relação à fertilidade.

Complicações

• Hemorragia grave (uterina, vaginal ou de metástases)
• Insuficiência respiratória por metástases pulmonares extensas
• Hemorragia intracraniana por metástases cerebrais
• Perfuração uterina por mola invasora
• Hipertireoidismo ou crise tireotóxica por hCG muito alto
• Recidiva e toxicidade da quimioterapia

Prognóstico

Um dos cânceres sólidos mais curáveis. A NTG de baixo risco é curada em quase todos os casos, geralmente com preservação da fertilidade. A doença de alto risco ainda é curada na maioria das mulheres com poliquimioterapia; o prognóstico é pior com metástases cerebrais ou hepáticas, hCG muito alto ou longo intervalo desde a última gestação.

Prevenção

• Esvaziamento oportuno das gestações molares com seguimento semanal do hCG até a normalização
• Contracepção durante o período de seguimento do hCG
• Dosar o hCG em toda mulher com sangramento anormal muito tempo após uma gestação

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Gestational Trophoblastic Disease Treatment (PDQ®)–Patient Version (National Cancer Institute, 2024); Choriocarcinoma (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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