Síndrome do choque tóxico

O que é

Doença aguda e potencialmente fatal causada por toxinas superantígenas do Staphylococcus aureus ou do Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A). Apresenta-se com febre alta, exantema difuso, hipotensão e falência de vários órgãos.

Quem afeta

Pouco comum em todas as regiões. Os casos estafilocócicos menstruais diminuíram após a retirada dos absorventes internos de alta absorção; hoje a maioria dos casos ocorre após infecções de pele e partes moles, cirurgias, queimaduras, parto ou tamponamento nasal. O choque tóxico estreptocócico frequentemente se associa a infecções invasivas como a fasciíte necrosante e tem mortalidade maior.

Causas

• Staphylococcus aureus produtor da toxina 1 da síndrome do choque tóxico (TSST-1) ou de enterotoxinas
• Estreptococo do grupo A produtor de exotoxinas pirogênicas (choque tóxico estreptocócico)
• Um foco colonizado ou infectado: uso prolongado de absorvente interno ou dispositivo vaginal, feridas, sítios cirúrgicos, queimaduras, infecção pós-parto, tamponamento nasal

Fatores de risco

• Absorventes internos deixados por muito tempo, coletores menstruais, diafragmas ou esponjas contraceptivas
• Cirurgia, parto ou aborto recentes
• Feridas de pele, queimaduras ou lesões de varicela (forma estreptocócica)
• Tamponamento nasal ou outros corpos estranhos retidos
• Ausência de anticorpos protetores contra a toxina

Fisiopatologia

As toxinas atuam como superantígenos: ligam-se às moléculas do MHC de classe II e aos receptores de células T fora do sítio normal de ligação do antígeno, ativando de uma só vez grande parte das células T. A tempestade de citocinas resultante (TNF, IL-1, IL-2, interferon) causa extravasamento capilar, vasodilatação, choque e falência de múltiplos órgãos, e a pele apresenta eritrodermia difusa que depois descama.

Classificação

• Síndrome do choque tóxico estafilocócica: menstrual e não menstrual
• Síndrome do choque tóxico estreptocócica, geralmente com infecção invasiva de partes moles
• Caso confirmado ou provável segundo os critérios de vigilância

Sintomas e sinais

• Febre alta súbita com calafrios
• Exantema vermelho difuso, semelhante a queimadura solar (eritrodermia)
• Pressão arterial baixa, tontura ou desmaio
• Vômitos, diarreia aquosa e dor muscular
• Hiperemia das conjuntivas, da boca, da garganta ou da vagina
• Confusão
• Descamação das palmas e plantas uma a duas semanas depois

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico baseado em febre, exantema difuso, hipotensão e acometimento de três ou mais sistemas orgânicos, com descamação posterior. O exame sempre procura um foco: exame vaginal e retirada de qualquer dispositivo, feridas, sítios cirúrgicos e tamponamento nasal.

Exames

Hemograma, creatinina, enzimas hepáticas, creatinoquinase, plaquetas e coagulograma mostram a lesão de múltiplos órgãos. As hemoculturas costumam ser positivas na doença estreptocócica e geralmente negativas na estafilocócica; colhem-se culturas do foco (vaginal, ferida).

Imagem

Não é diagnóstica. Ultrassonografia, TC ou RM procuram um foco profundo, como abscesso ou infecção necrosante de partes moles.

Diagnóstico diferencial

• Choque séptico por outras bactérias, incluindo meningococcemia
• Dengue grave
• Leptospirose e riquetsiose
• Escarlatina e doença de Kawasaki
• Síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica
• Reação a fármacos com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS)

Objetivo do tratamento

Restaurar a perfusão, remover rapidamente a fonte da toxina e interromper sua produção, dando suporte aos órgãos em falência na terapia intensiva.

Tratamento

Fase aguda

Fluidos intravenosos vigorosos e vasopressores para o choque, seguindo os protocolos de sepse.

Procedimento

Retirar absorventes internos, tampões ou outros dispositivos e drenar ou desbridar qualquer foco infectado; a cirurgia é urgente quando há infecção necrosante.

Clínico

Antibióticos intravenosos combinando um agente ativo na parede celular contra estafilococos e estreptococos (com cobertura para MRSA onde ele é comum) mais clindamicina ou linezolida para suprimir a produção de toxina; imunoglobulina intravenosa em casos graves selecionados.

Acompanhamento

Monitorização em terapia intensiva da pressão arterial, diurese, função renal e hepática, coagulação e pele; diálise ou ventilação quando necessárias.

Complicações

• Choque refratário
• Lesão renal aguda
• Síndrome do desconforto respiratório agudo
• Coagulação intravascular disseminada
• Lesão hepática e rabdomiólise
• Perda de membros ou dedos por isquemia ou infecção necrosante
• Recorrência nos casos estafilocócicos menstruais

Prognóstico

Com controle rápido do foco e terapia intensiva, a maioria dos casos estafilocócicos se recupera; a mortalidade é maior no choque tóxico estreptocócico, sobretudo com infecção necrosante. Os casos estafilocócicos podem recorrer se a exposição continuar.

Prevenção

• Usar o absorvente interno de menor absorção necessária e trocá-lo regularmente; alternar com absorventes externos
• Cuidado cuidadoso das feridas e do pós-operatório
• Retirada imediata do tamponamento nasal e de outros dispositivos quando não forem mais necessários

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Microrganismos que a causam

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Toxic shock syndrome: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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