Transtorno por uso de opioides, superdosagem e abstinência
Transtorno crônico de uso compulsivo de opioides. A superdosagem pode parar a respiração e é revertida com naloxona; os remédios para o transtorno salvam vidas.
O que é
Transtorno crônico e recidivante em que a pessoa continua usando opioides (heroína, fentanil ou analgésicos prescritos) apesar dos danos, com fissura, perda de controle, tolerância e abstinência. Esta página também aborda suas duas emergências: a superdosagem, que pode parar a respiração, e a abstinência.
Quem afeta
A superdosagem de opioides é uma das principais causas de morte evitável no mundo, e os opioides sintéticos, como o fentanil, provocaram um aumento acentuado na América do Norte. Na Colômbia, o uso de opioides é menos comum do que na América do Norte, mas o uso de heroína, inclusive injetável, concentra-se em algumas cidades e traz risco de HIV e hepatite C; o uso indevido de opioides prescritos também é monitorado.
Causas
- Uso repetido de heroína ou de fentanil ilícito
- Uso indevido de analgésicos opioides prescritos, às vezes após tratamento da dor
- Vulnerabilidade genética combinada com fatores ambientais e sociais
Fatores de risco
- Outros transtornos por uso de substâncias, incluindo álcool e benzodiazepínicos
- Doença mental, como depressão, transtornos de ansiedade ou TEPT
- História de trauma, pobreza e exclusão social
- Prescrição prolongada de opioides de alta potência
- Para superdosagem: saída recente da prisão ou desintoxicação (perda da tolerância), injetar-se sozinho e combinar opioides com álcool ou sedativos
Fisiopatologia
Os opioides atuam nos receptores mi. No tronco encefálico (ponte e bulbo), atenuam a resposta dos centros respiratórios ao dióxido de carbono, o que causa a hipoventilação fatal da superdosagem. No circuito de recompensa, liberam dopamina do mesencéfalo para o estriado ventral, o que impulsiona o reforço; o uso repetido causa tolerância e dependência. Na interrupção, o sistema noradrenérgico tem um rebote e produz a abstinência.
Classificação
- Transtorno por uso de opioides: leve, moderado ou grave conforme o número de critérios do DSM-5 preenchidos
- Intoxicação e superdosagem por opioides
- Abstinência de opioides
Sintomas e sinais
- Transtorno por uso: fissura, usar mais do que o pretendido, tentativas fracassadas de reduzir, negligência de papéis e uso continuado apesar dos danos
- Superdosagem: pupilas puntiformes, respiração lenta ou ausente e rebaixamento da consciência (a tríade clássica), com cianose
- Abstinência: pupilas dilatadas, bocejos, lacrimejamento e coriza, piloereção e sudorese
- Abstinência: dores musculares, cólicas abdominais, náuseas, vômitos e diarreia, ansiedade e insônia
- Marcas de injeção, abscessos cutâneos ou celulite em pessoas que se injetam
Diagnóstico
- Clínico
- O transtorno por uso é diagnosticado clinicamente com os critérios do DSM-5. A superdosagem é reconhecida pela tríade de pupilas puntiformes, depressão respiratória e rebaixamento da consciência; a gravidade da abstinência é pontuada com a escala COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale).
- Exames
- Triagem urinária de drogas (os imunoensaios padrão podem não detectar fentanil e outros opioides sintéticos), oximetria de pulso e gasometria na superdosagem, glicemia e nível de paracetamol nas ingestões intencionais. Rastreamento de HIV, hepatites B e C e gravidez.
- Imagem
- Radiografia de tórax quando se suspeita de broncoaspiração ou edema pulmonar após uma superdosagem; ecocardiograma quando se suspeita de endocardite.
Diagnóstico diferencial
- Intoxicação por benzodiazepínicos, álcool ou outros sedativos
- Hipoglicemia
- Hemorragia pontina, que também pode causar pupilas puntiformes e coma
- Toxicidade por clonidina ou outros fármacos de ação central
- Na abstinência: gastroenterite viral, síndrome gripal ou transtorno de ansiedade
Objetivo do tratamento
Restaurar a respiração na superdosagem, aliviar a abstinência e manter a pessoa viva e em tratamento de longo prazo que reduza o uso ilícito, as superdosagens, as infecções e a criminalidade.
Tratamento
- Fase aguda
- Superdosagem: abrir a via aérea e dar suporte à ventilação com bolsa-válvula-máscara, depois administrar naloxona, um antagonista opioide, e observar a ressedação, porque o efeito da naloxona pode passar antes do do opioide.
- Clínico
- Medicamentos para o transtorno por uso de opioides: metadona (agonista pleno) e buprenorfina (agonista parcial) são os tratamentos de manutenção de primeira linha e reduzem a mortalidade; a buprenorfina iniciada cedo demais após um agonista pleno pode precipitar abstinência. A naltrexona (antagonista) é uma opção após a desintoxicação completa.
- Clínico
- Os sintomas de abstinência podem ser aliviados com um agonista alfa-2, como a clonidina, e com medicamentos sintomáticos; a abstinência é muito desagradável, mas raramente ameaça a vida em adultos saudáveis.
- Conservador
- Tratamento psicossocial e redução de danos: aconselhamento, manejo de contingências, material de injeção estéril, distribuição de naloxona a usuários e familiares e testagem para HIV e hepatites.
- Acompanhamento
- Cuidados de enfermagem: frequência respiratória, saturação de oxigênio e nível de consciência após a naloxona, pontuação da abstinência e orientação sobre a perda de tolerância e o risco de superdosagem após a desintoxicação.
Complicações
- Parada respiratória fatal
- Lesão cerebral hipóxica, pneumonia aspirativa e edema pulmonar não cardiogênico
- HIV e hepatites B e C pelo compartilhamento de material de injeção
- Endocardite infecciosa direita (tricúspide), abscessos cutâneos e êmbolos sépticos
- Síndrome de abstinência neonatal de opioides em bebês expostos durante a gestação
- Morte por superdosagem logo após a desintoxicação ou a saída da prisão
Prognóstico
É um transtorno crônico e recidivante, mas a manutenção com metadona ou buprenorfina reduz claramente as mortes por superdosagem, as infecções e o uso ilícito. A desintoxicação isolada, sem tratamento de manutenção, tem altas taxas de recaída e maior risco de superdosagem.
Prevenção
- Prescrição cuidadosa de opioides para a dor, com o curso eficaz mais curto
- Naloxona disponível para pessoas que usam opioides, suas famílias e socorristas
- Acesso ampliado ao tratamento de manutenção e aos serviços de redução de danos
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é a tríade clássica da superdosagem de opioides?
Pupilas puntiformes, depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência.
Qual fármaco reverte uma superdosagem de opioides e por que o paciente é observado depois?
A naloxona; seu efeito pode passar antes do do opioide, de modo que a sedação e a hipoventilação podem voltar.
Por que iniciar a buprenorfina cedo demais pode causar abstinência?
Como agonista parcial de alta afinidade, ela desloca os agonistas plenos dos receptores mi, reduzindo o efeito opioide líquido (abstinência precipitada).
Como as pupilas diferem entre a intoxicação e a abstinência de opioides?
A intoxicação causa miose (pupilas puntiformes); a abstinência causa midríase (pupilas dilatadas).
Qual valva cardíaca é classicamente afetada pela endocardite em pessoas que injetam drogas?
A valva tricúspide.
Na semiologia
Conexões
Fármacos para esta doença1
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Opioid overdose (World Health Organization (WHO), 2025); Opiate and opioid withdrawal (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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