Reflux vésico-urétéral

Ce que c'est

Écoulement rétrograde de l'urine de la vessie vers un ou les deux uretères, parfois jusqu'aux reins, généralement parce que la jonction urétérovésicale, qui fonctionne comme une valve, ne se ferme pas correctement. C'est surtout une maladie du nourrisson et du jeune enfant.

Qui est touché

Retrouvé chez une large part des jeunes enfants explorés après une infection urinaire fébrile, ainsi que chez certains frères et sœurs et enfants de personnes atteintes. De nombreux cas sont découverts après une première infection urinaire fébrile ou en raison d'une hydronéphrose à l'échographie prénatale.

Causes

• Primitif : segment intramural (sous-muqueux) court de l'uretère à la jonction urétérovésicale, qui tend à s'allonger avec la croissance
• Secondaire : pression vésicale élevée due à des valves de l'urètre postérieur, une vessie neurologique ou un dysfonctionnement vésico-intestinal
• Tendance familiale

Facteurs de risque

• Frère, sœur ou parent atteint de reflux
• Petite enfance et jeune âge
• Hydronéphrose détectée avant la naissance
• Dysfonctionnement vésico-intestinal (rétention volontaire des urines, constipation)
• Valves de l'urètre postérieur ou vessie neurologique

Physiopathologie

L'uretère traverse normalement la paroi vésicale en un trajet oblique, si bien que le remplissage de la vessie le comprime et le ferme. Un tunnel court ou latéralisé laisse l'urine refluer pendant le remplissage ou la miction. Les bactéries présentes dans la vessie atteignent alors le rein et provoquent une pyélonéphrite, et les infections répétées d'un rein en croissance entraînent des cicatrices (néphropathie de reflux).

Classification

• Classification internationale en grades I–V à la cystographie rétrograde et mictionnelle : I = uretère seul ; II = jusqu'au bassinet sans dilatation ; III–IV = dilatation croissante de l'uretère et des calices ; V = dilatation sévère et tortueuse avec disparition des empreintes papillaires
• Primitif ou secondaire
• Unilatéral ou bilatéral

Symptômes et signes

• Souvent aucun symptôme jusqu'à la survenue d'une infection urinaire
• Infection urinaire fébrile chez le nourrisson : fièvre, irritabilité, difficultés alimentaires, vomissements
• Chez l'enfant plus grand : mictions douloureuses ou fréquentes, douleur du flanc ou abdominale
• Fuites urinaires diurnes ou constipation (dysfonctionnement vésico-intestinal)
• Hydronéphrose découverte à l'échographie prénatale

Diagnostic

Clinique

L'évoquer chez le nourrisson et l'enfant ayant une infection urinaire fébrile, des antécédents familiaux ou une hydronéphrose prénatale ; interroger sur les habitudes mictionnelles et intestinales, et contrôler la pression artérielle et la croissance.

Examens

Analyse d'urine et ECBU sur un échantillon correctement prélevé ; créatinine et protéinurie en présence de cicatrices.

Imagerie

Échographie rénale et vésicale en premier. La cystographie rétrograde et mictionnelle (CRM) est l'examen de référence pour diagnostiquer et grader le reflux ; la scintigraphie au DMSA détecte les cicatrices rénales.

Diagnostic différentiel

• Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
• Valves de l'urètre postérieur
• Méga-uretère primitif ou urétérocèle
• Vessie neurologique
• Cystites récidivantes sans reflux

Objectif du traitement

Prévenir les infections urinaires fébriles et les cicatrices rénales en attendant la résolution spontanée, et corriger le reflux lorsqu'il persiste ou est délétère.

Traitement

Suivi

Surveillance attentive avec analyse d'urine et traitement rapides lors de chaque épisode fébrile ; les grades faibles disparaissent souvent avec la croissance.

Médical

Traitement antibiotique rapide des infections ; antibioprophylaxie continue à faible dose chez certains enfants, surtout en cas de grade élevé ou d'infections récidivantes.

Mode de vie

Traitement du dysfonctionnement vésico-intestinal : mictions régulières, apports hydriques suffisants et correction de la constipation ; la circoncision peut être discutée chez le garçon ayant un reflux de haut grade.

Geste

Injection endoscopique d'un agent de comblement au niveau de l'orifice urétéral.

Chirurgical

Réimplantation urétérale (ouverte, laparoscopique ou robotique) en cas d'infections intercurrentes sous prophylaxie, de nouvelles cicatrices ou de reflux de haut grade persistant ; le reflux secondaire est traité au niveau de sa cause.

Complications

• Pyélonéphrites récidivantes et urosepsis
• Cicatrices rénales (néphropathie de reflux)
• Hypertension
• Maladie rénale chronique et, rarement, insuffisance rénale terminale
• Complications de la grossesse chez les femmes porteuses de cicatrices

Pronostic

La plupart des reflux primitifs de bas grade disparaissent en quelques années avec la croissance de l'enfant. Les reflux de haut grade et bilatéraux disparaissent moins souvent et comportent le risque le plus élevé de cicatrices, d'hypertension et de maladie rénale.

Prévention

• Diagnostic et traitement précoces des infections urinaires fébriles du nourrisson
• Dépistage des frères et sœurs dans certaines familles

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Infection urinaire (cystite aiguë)
• Pyélonéphrite aiguë
• Hydronéphrose et uropathie obstructive
• Valves de l'urètre postérieur
• Vessie neurologique
• Maladie rénale chronique
• Hypertension artérielle
• Spina bifida (myéloméningocèle)

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Vesicoureteral Reflux (VUR) (NIDDK (National Institutes of Health), 2024); Bilateral hydronephrosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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