Refluxo vesicoureteral
A urina volta da bexiga pelos ureteres em direção aos rins. Em crianças, aumenta o risco de infecções e cicatrizes nos rins.
O que é
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para um ou ambos os ureteres e, às vezes, para os rins, geralmente porque a junção valvular onde o ureter entra na bexiga não fecha adequadamente. É principalmente uma doença de lactentes e crianças pequenas.
Quem afeta
Encontrado numa grande parcela das crianças pequenas investigadas após uma infecção urinária febril, e em alguns irmãos e filhos de pessoas afetadas. Muitos casos são detectados após uma primeira infecção urinária febril ou por hidronefrose na ultrassonografia pré-natal.
Causas
- Primário: segmento intramural (submucoso) curto do ureter na junção ureterovesical, que tende a se alongar com o crescimento
- Secundário: pressão vesical elevada por válvulas de uretra posterior, bexiga neurogênica ou disfunção vesical e intestinal
- Tendência familiar
Fatores de risco
- Irmão ou pai/mãe com refluxo
- Lactância e pouca idade
- Hidronefrose detectada antes do nascimento
- Disfunção vesical e intestinal (segurar a urina, constipação)
- Válvulas de uretra posterior ou bexiga neurogênica
Fisiopatologia
O ureter normalmente atravessa a parede vesical obliquamente, de modo que o enchimento da bexiga o comprime e fecha. Um túnel curto ou de posição lateral permite que a urina reflua durante o enchimento ou a micção. Bactérias na bexiga chegam então ao rim, causando pielonefrite, e infecções repetidas num rim em crescimento levam a cicatrizes (nefropatia de refluxo).
Classificação
- Graduação internacional I–V na uretrocistografia miccional: I = apenas ureter; II = até a pelve sem dilatação; III–IV = dilatação crescente do ureter e dos cálices; V = dilatação grave e tortuosa com perda das impressões papilares
- Primário ou secundário
- Unilateral ou bilateral
Sintomas e sinais
- Muitas vezes nenhum até ocorrer uma infecção urinária
- Infecção urinária febril em lactentes: febre, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos
- Em crianças maiores: micção dolorosa ou frequente, dor no flanco ou abdominal
- Perda de urina diurna ou constipação (disfunção vesical e intestinal)
- Hidronefrose encontrada na ultrassonografia pré-natal
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitar em lactentes e crianças com infecção urinária febril, história familiar ou hidronefrose pré-natal; perguntar sobre hábitos miccionais e intestinais e verificar pressão arterial e crescimento.
- Exames
- Exame de urina e urocultura de amostra colhida corretamente; creatinina e proteína urinária quando há cicatrizes.
- Imagem
- Ultrassonografia dos rins e da bexiga primeiro. A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame de referência para diagnosticar e graduar o refluxo; a cintilografia com DMSA detecta cicatrizes renais.
Diagnóstico diferencial
- Obstrução da junção ureteropélvica
- Válvulas de uretra posterior
- Megaureter primário ou ureterocele
- Bexiga neurogênica
- Cistite de repetição sem refluxo
Objetivo do tratamento
Prevenir infecções urinárias febris e cicatrizes renais enquanto se aguarda a resolução espontânea, e corrigir o refluxo quando persiste ou causa dano.
Tratamento
- Acompanhamento
- Conduta expectante com exame de urina imediato e tratamento de todo quadro febril; os graus baixos muitas vezes se resolvem com o crescimento.
- Clínico
- Tratamento antibiótico imediato das infecções; profilaxia antibiótica contínua em baixa dose em crianças selecionadas, sobretudo nos graus mais altos ou com infecções de repetição.
- Estilo de vida
- Tratar a disfunção vesical e intestinal: micções regulares, boa ingestão de líquidos e correção da constipação; a circuncisão pode ser discutida em meninos com refluxo de alto grau.
- Procedimento
- Injeção endoscópica de agente de preenchimento no óstio ureteral.
- Cirúrgico
- Reimplante ureteral (aberto, laparoscópico ou robótico) em infecções de escape, novas cicatrizes ou refluxo persistente de alto grau; o refluxo secundário é tratado na sua causa.
Complicações
- Pielonefrite de repetição e urossepse
- Cicatrizes renais (nefropatia de refluxo)
- Hipertensão
- Doença renal crônica e, raramente, insuficiência renal
- Complicações na gravidez em mulheres com cicatrizes
Prognóstico
A maior parte do refluxo primário de baixo grau se resolve em poucos anos, à medida que a criança cresce. O refluxo de alto grau e o bilateral se resolvem com menos frequência e trazem o maior risco de cicatrizes, hipertensão e doença renal.
Prevenção
- Diagnóstico e tratamento precoces das infecções urinárias febris em lactentes
- Rastreamento de irmãos em famílias selecionadas
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Qual é o exame de imagem de referência para diagnosticar e graduar o refluxo vesicoureteral?
Uretrocistografia miccional (UCM).
O que causa o refluxo vesicoureteral primário?
Túnel ureteral intravesical (submucoso) curto na junção ureterovesical, de modo que a válvula não fecha.
Qual exame detecta cicatrizes renais?
Cintilografia renal com DMSA.
Qual é o principal risco a longo prazo do refluxo de alto grau?
Nefropatia de refluxo: cicatrizes renais que levam a hipertensão e doença renal crônica.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Vesicoureteral Reflux (VUR) (NIDDK (National Institutes of Health), 2024); Bilateral hydronephrosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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