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Vessie neurologique

Troubles du contrôle de la vessie dus à une atteinte du cerveau, de la moelle épinière ou des nerfs. La vessie se vide trop souvent, trop peu ou pas du tout.

Mis à jour

Ce que c'est

Dysfonctionnement de la vessie et du sphincter dû à une atteinte du système nerveux qui contrôle la miction. Selon le niveau de la lésion, la vessie peut être hyperactive (spastique) ou hypoactive (flasque), et la vessie et le sphincter peuvent perdre leur coordination.

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Qui est touché

Très fréquente après une lésion médullaire et dans le spina bifida, la sclérose en plaques, l'AVC et la maladie de Parkinson. En Colombie, les lésions médullaires liées aux accidents de la route et à la violence, ainsi que la myéloméningocèle chez l'enfant, en font un problème fréquent en rééducation et en urologie pédiatrique.

Causes

  • Lésion médullaire
  • Spina bifida (myéloméningocèle) et moelle attachée
  • Sclérose en plaques et myélite transverse
  • AVC, maladie de Parkinson et démence (lésions au-dessus du pont)
  • Neuropathie autonome diabétique
  • Syndrome de la queue de cheval, pathologie discale lombaire et chirurgie pelvienne lésant les nerfs pelviens

Facteurs de risque

  • Lésion médullaire ou malformations rachidiennes congénitales
  • Diabète ancien
  • Maladie neurologique évolutive
  • Chirurgie pelvienne radicale

Physiopathologie

La miction est coordonnée par le centre pontique de la miction : les fibres parasympathiques sacrées (S2–S4) contractent le détrusor et les fibres pudendales contrôlent le sphincter externe. Les lésions au-dessus du pont donnent un détrusor hyperactif avec une miction coordonnée. Les lésions médullaires entre le pont et la moelle sacrée donnent un détrusor hyperactif avec dyssynergie vésico-sphinctérienne et des pressions vésicales élevées. Les lésions du cône terminal, de la queue de cheval ou des nerfs périphériques donnent une vessie hypoactive et distendue avec rétention et mictions par regorgement.

Classification

  • Lésion suprapontique : incontinence par urgenturie, sphincter coordonné, faible résidu
  • Lésion médullaire suprasacrée : vessie spastique avec dyssynergie vésico-sphinctérienne
  • Lésion sacrée ou sous-sacrée (cône terminal, queue de cheval, nerf périphérique) : vessie flasque avec rétention et regorgement

Symptômes et signes

  • Urgenturie, pollakiurie et incontinence par urgenturie (type hyperactif)
  • Difficulté à initier la miction, jet faible, vidange incomplète (type hypoactif)
  • Fuites par regorgement avec une vessie pleine sans sensation de besoin
  • Infections urinaires récidivantes
  • Troubles intestinaux et dysfonction sexuelle associés

Diagnostic

Clinique
Interrogatoire et examen neurologiques (sensibilité, réflexes, région périnéale en selle, tonus anal), calendrier mictionnel et mode mictionnel. Le bilan urodynamique précise le type et identifie les vessies à haute pression.
Examens
Résidu post-mictionnel, analyse d'urine et ECBU en cas de suspicion d'infection, créatinine. Le bilan urodynamique avec étude pression–débit (et électromyographie du sphincter) est l'examen clé.
Imagerie
Échographie rénale et vésicale à la recherche d'une hydronéphrose, d'un résidu et de calculs ; cystographie rétrograde et mictionnelle pour le reflux ; IRM médullaire pour rechercher la cause neurologique.

Diagnostic différentiel

  • Hyperplasie bénigne de la prostate ou sténose urétrale
  • Hyperactivité vésicale idiopathique
  • Incontinence urinaire d'effort
  • Rétention d'origine médicamenteuse (anticholinergiques, opioïdes)
  • Prolapsus des organes pelviens

Objectif du traitement

Protéger le haut appareil urinaire (maintenir des pressions vésicales basses), obtenir une vidange régulière et complète et la continence, et prévenir les infections.

Traitement

Geste
L'autosondage (ou hétérosondage) intermittent propre à horaires réguliers est la norme en cas de vidange incomplète ; l'éducation du patient ou de l'aidant est une tâche infirmière clé. Les sondes à demeure sont évitées autant que possible.
Médical
Antimuscariniques ou agonistes bêta-3 pour abaisser la pression détrusorienne dans les vessies hyperactives ; les alpha-bloquants peuvent aider à réduire la résistance à l'écoulement dans certains cas.
Rééducation
Programmes de rééducation vésicale et intestinale, mictions programmées, travail du plancher pelvien et apports hydriques suffisants.
Chirurgical
Pour les cas réfractaires : toxine botulique intradétrusorienne, agrandissement (entérocystoplastie) de la vessie, dérivation urinaire ou neuromodulation sacrée.
Suivi
Suivi à vie par échographie rénale, créatinine et bilans urodynamiques périodiques ; surveillance des infections, des calculs et de l'hyperréflexie autonome.

Complications

  • Infections urinaires récidivantes et pyélonéphrite
  • Reflux vésico-urétéral, hydronéphrose et maladie rénale chronique
  • Calculs vésicaux
  • Hyperréflexie autonome dans les lésions médullaires hautes
  • Lésions cutanées dues aux fuites

Pronostic

Affection de longue durée. Avec l'autosondage intermittent et un suivi régulier, la plupart des personnes conservent une bonne fonction rénale ; l'insuffisance rénale due aux pressions vésicales élevées, autrefois cause fréquente de décès après une lésion médullaire, est aujourd'hui en grande partie évitable.

Prévention

  • Acide folique avant et en début de grossesse pour réduire les anomalies du tube neural
  • Évaluation urologique précoce après une lésion médullaire et dans le spina bifida

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Qu'est-ce que la dyssynergie vésico-sphinctérienne et quelle lésion la provoque ?

Le détrusor se contracte alors que le sphincter externe ne se relâche pas, typiquement avec des lésions médullaires entre le pont et la moelle sacrée.

Quel type de vessie résulte d'une lésion du cône terminal ou de la queue de cheval ?

Une vessie flasque et hypoactive avec rétention et incontinence par regorgement.

Quelle est la méthode standard pour vider la vessie en cas de rétention neurologique ?

L'autosondage intermittent propre à horaires réguliers.

Quel est le facteur déclenchant le plus fréquent de l'hyperréflexie autonome ?

Une vessie distendue (sonde bouchée, rétention), puis la constipation.

En sémiologie

Médicaments pour cette maladie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Neurogenic bladder: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.