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Paralysie d'un pli vocal (lésion du nerf laryngé récurrent)

Une corde vocale ne bouge plus car son nerf est lésé, souvent après chirurgie de la thyroïde ou du thorax. Un côté : voix faible ; les deux : gêne respiratoire.

Mis à jour

Ce que c'est

Perte de mobilité d'un ou des deux plis vocaux due à une lésion du nerf vague ou de sa branche laryngée récurrente, qui innerve tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le cricothyroïdien. La paralysie unilatérale touche surtout la voix et la déglutition ; la paralysie bilatérale rétrécit les voies aériennes et peut menacer le pronostic vital.

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Qui est touché

La paralysie unilatérale est bien plus fréquente que la bilatérale. La chirurgie du cou et du thorax (thyroïde et parathyroïdes, rachis cervical antérieur, carotide, chirurgie cardiaque, œsophagienne et pulmonaire) est la première cause dans la plupart des séries, suivie des tumeurs et des cas idiopathiques. La thyroïdectomie, intervention fréquente en Colombie et en Amérique latine en raison des goitres et des cancers thyroïdiens, est la situation classique. Le côté gauche est plus souvent atteint car son nerf a un trajet plus long dans le thorax.

Causes

  • Lésion chirurgicale : thyroïdectomie, parathyroïdectomie, chirurgie du rachis cervical antérieur, endartériectomie carotidienne, chirurgie cardiaque, œsophagienne ou pulmonaire
  • Tumeurs sur le trajet du nerf : cancers du poumon (apex ou hile gauche), de l'œsophage, de la thyroïde et du médiastin
  • Traumatisme d'intubation endotrachéale
  • Maladie neurologique : AVC du tronc cérébral touchant le noyau ambigu, maladie du motoneurone, sclérose en plaques
  • Causes thoraciques : anévrisme de la crosse de l'aorte ou oreillette gauche très dilatée (syndrome d'Ortner)
  • Idiopathique, souvent présumée virale

Facteurs de risque

  • Thyroïdectomie totale, réintervention, goitre volumineux ou chirurgie d'un cancer thyroïdien
  • Intubation prolongée
  • Tabagisme (cancers du poumon et de l'œsophage)
  • Antécédent de radiothérapie cervicale ou thoracique

Physiopathologie

Le nerf vague donne le nerf laryngé récurrent, qui à droite passe sous l'artère subclavière et à gauche sous la crosse de l'aorte, puis remonte dans le sillon trachéo-œsophagien près de l'artère thyroïdienne inférieure et de la face postérieure de la thyroïde. Quand il est sectionné, étiré, comprimé ou brûlé, les muscles intrinsèques de ce côté cessent de fonctionner : le crico-aryténoïdien postérieur, seul abducteur, ne peut plus ouvrir le pli, et les adducteurs ne peuvent plus le fermer. Un pli paralysé unilatéral repose près de la ligne médiane mais ne peut rejoindre son homologue : l'air fuit (voix soufflée, toux faible) et les aliments ou liquides peuvent passer dans les voies aériennes. Si les deux nerfs sont lésés, les deux plis reposent rapprochés et la filière aérienne se rétrécit, provoquant un stridor alors que la voix peut paraître presque normale. La lésion de la branche externe du nerf laryngé supérieur paralyse le cricothyroïdien et entraîne une perte des aigus et une fatigue vocale.

Classification

  • Unilatérale ou bilatérale
  • Lésions du nerf laryngé récurrent versus lésions vagales hautes (avec faiblesse du voile et du pharynx)
  • Parésie du nerf laryngé supérieur (branche externe) : perte des aigus
  • Temporaire (neurapraxie, récupération en quelques mois) ou définitive (plus de 6 à 12 mois)

Symptômes et signes

  • Voix rauque, soufflée et faible, qui se fatigue facilement
  • Essoufflement en parlant
  • Toux ou fausse route en buvant des liquides (aspiration)
  • Toux faible et inefficace
  • Dans la paralysie bilatérale : respiration bruyante (stridor) et dyspnée d'effort, parfois avec une voix presque normale
  • Impossibilité de monter dans les aigus ou de chanter des notes hautes en cas de lésion du nerf laryngé supérieur

Diagnostic

Clinique
Interrogatoire sur une chirurgie récente, une intubation, le tabac et d'autres symptômes neurologiques. Écoute de la voix et de la toux, évaluation de la déglutition, examen du cou et des nerfs crâniens. Après une thyroïdectomie, la voix et la respiration sont vérifiées dès le réveil.
Examens
La nasofibroscopie confirme l'immobilité du pli et sa position. La vidéostroboscopie évalue la fermeture, et l'électromyographie laryngée aide à estimer les chances de récupération. Bilan de déglutition (évaluation fibroscopique ou vidéoradioscopie) en cas de suspicion d'aspiration. Calcémie après chirurgie thyroïdienne, car les parathyroïdes peuvent aussi être lésées.
Imagerie
En l'absence de cause chirurgicale évidente, TDM (ou IRM) sur tout le trajet du nerf, de la base du crâne à la crosse de l'aorte et au haut du thorax, pour rechercher une tumeur ou un anévrisme.

Diagnostic différentiel

  • Luxation aryténoïdienne après intubation
  • Cancer du larynx fixant le pli
  • Nodules, polypes des plis vocaux ou laryngite
  • Myasthénie ou autre maladie neuromusculaire
  • Arthrite de l'articulation crico-aryténoïdienne (p. ex. polyarthrite rhumatoïde)
  • Dysphonie fonctionnelle ou par tension musculaire

Objectif du traitement

Protéger les voies aériennes, prévenir l'aspiration, trouver et traiter la cause et rétablir une voix fonctionnelle, en laissant le temps à une éventuelle récupération spontanée.

Traitement

Suivi
Après une chirurgie thyroïdienne ou cervicale : surveillance fréquente de la voix, de la respiration, d'un stridor, d'une tuméfaction cervicale et des signes d'hypocalcémie (paresthésies, signes de Chvostek et de Trousseau) ; tête du lit surélevée, aspiration et matériel de libération des voies aériennes au lit du patient, et évaluation de la déglutition avant toute alimentation orale.
Phase aiguë
Paralysie bilatérale avec obstruction des voies aériennes : sécuriser les voies aériennes, par réintubation ou trachéotomie si nécessaire.
Rééducation
Rééducation de la voix et de la déglutition avec un orthophoniste : techniques pour améliorer la fermeture et postures de déglutition sûres comme la flexion du menton. Beaucoup de paralysies temporaires récupèrent en 6 à 12 mois ; la chirurgie définitive est donc en général différée.
Geste
Laryngoplastie d'injection : un produit de comblement injecté dans le pli paralysé le repousse vers la ligne médiane pour améliorer la voix et la toux ; souvent utilisée tôt et de façon temporaire.
Chirurgical
Paralysie unilatérale définitive : thyroplastie de médialisation, adduction aryténoïdienne ou réinnervation laryngée. Paralysie bilatérale : trachéotomie ou interventions élargissant la glotte (cordotomie postérieure, aryténoïdectomie partielle), qui sacrifient un peu de qualité vocale au profit de la respiration.

Complications

  • Pneumopathie d'inhalation
  • Obstruction des voies aériennes et nécessité d'une trachéotomie dans la paralysie bilatérale
  • Dysphonie définitive avec retentissement professionnel et social
  • Retard diagnostique d'un cancer sous-jacent du poumon, de l'œsophage ou de la thyroïde

Pronostic

Dépend de la cause. Beaucoup de lésions chirurgicales ou idiopathiques sans section du nerf récupèrent en quelques mois. La paralysie unilatérale définitive aboutit en général à une bonne voix avec rééducation et médialisation. La paralysie bilatérale et celle d'origine cancéreuse ont un moins bon pronostic.

Prévention

  • Technique chirurgicale soigneuse avec identification visuelle du nerf pendant la chirurgie thyroïdienne ; neuromonitoring peropératoire dans de nombreux centres
  • Vérifier la mobilité des plis vocaux avant et après une chirurgie thyroïdienne
  • Éviter une intubation inutilement prolongée et une pression excessive du ballonnet

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Pourquoi le nerf laryngé récurrent gauche est-il plus souvent lésé que le droit ?

Son trajet est plus long : il passe sous la crosse de l'aorte dans le thorax et est donc exposé aux tumeurs thoraciques, aux anévrismes et à la chirurgie cardiothoracique.

Quel est le seul muscle intrinsèque du larynx qui écarte (ouvre) les plis vocaux ?

Le crico-aryténoïdien postérieur, innervé par le nerf laryngé récurrent.

Un patient présente un stridor et une détresse respiratoire juste après une thyroïdectomie totale. Quelles deux causes envisager en premier ?

Une lésion bilatérale des nerfs laryngés récurrents et un hématome cervical comprimant les voies aériennes ; deux urgences respiratoires.

La lésion de quel nerf entraîne une perte des aigus avec un larynx d'aspect presque normal ?

La branche externe du nerf laryngé supérieur, qui innerve le muscle cricothyroïdien.

Outre la voix et la respiration, quelle valeur biologique surveille-t-on après une thyroïdectomie totale, et pourquoi ?

La calcémie, car les parathyroïdes ou leur vascularisation peuvent être lésées, causant une hypocalcémie.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Vocal Fold Paralysis—Symptoms & Treatment (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), 2026); Thyroid gland removal (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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