Colestase intra-hepática da gravidez

O que é

Distúrbio hepático específico da gestação em que o fluxo biliar diminui e os ácidos biliares se acumulam no sangue materno. Surge tipicamente no fim do segundo ou no terceiro trimestre com prurido generalizado sem erupção primária e resolve-se após o parto. Sua importância está nos riscos fetais.

Quem afeta

A doença hepática específica da gestação mais comum. A frequência varia muito conforme a etnia e a região: em muitos países afeta menos de 1% das gestações, enquanto o Chile e a Bolívia historicamente relataram algumas das taxas mais altas do mundo, sobretudo em mulheres indígenas. Recorre numa grande parte das gestações seguintes.

Causas

• Níveis altos de metabólitos de estrogênio e progesterona no fim da gestação, que prejudicam o transporte biliar
• Predisposição genética: variantes em genes de transportadores biliares do hepatócito (ABCB4 é o mais importante; também ABCB11, ATP8B1)
• Fatores ambientais (foram sugeridos variação sazonal e baixos níveis de selênio e de vitamina D)

Fatores de risco

• Gestação anterior com colestase
• História familiar (mãe ou irmã)
• Gestação múltipla
• Fertilização in vitro
• Idade materna avançada
• Hepatite C crônica ou outra doença hepática preexistente
• Origem étnica (ascendência indígena chilena e andina)

Fisiopatologia

Os hormônios da gestação e seus metabólitos, em mulheres com transportadores canaliculares geneticamente menos eficientes, reduzem a secreção de ácidos biliares dos hepatócitos para a bile. Os ácidos biliares se acumulam no sangue materno, causando prurido, e atravessam a placenta. No feto, ácidos biliares elevados podem causar arritmias cardíacas, constrição dos vasos placentários e estímulo do colo e do miométrio, o que explica o líquido meconial, o trabalho de parto prematuro e o óbito intrauterino súbito. A má absorção de gorduras pode reduzir a vitamina K.

Classificação

• Leve: ácidos biliares séricos totais elevados, mas abaixo de 40 µmol/L
• Grave: ácidos biliares séricos totais de 40 µmol/L ou mais
• Risco muito alto: ácidos biliares séricos totais de 100 µmol/L ou mais (o risco de óbito fetal aumenta acentuadamente)

Sintomas e sinais

• Prurido, muitas vezes intenso e pior à noite, tipicamente começando nas palmas e plantas e depois se espalhando
• Sem erupção primária; apenas marcas de coçadura (escoriações)
• Insônia e fadiga pelo prurido
• Icterícia leve numa minoria, geralmente após o prurido
• Urina escura ou fezes claras ocasionalmente

Diagnóstico

Clínico

Prurido sem erupção na segunda metade da gestação, com ácidos biliares séricos elevados e sem outra explicação, e resolução após o parto.

Exames

Ácidos biliares séricos totais (exame-chave; de preferência sem jejum e repetidos); as transaminases muitas vezes estão elevadas. Excluir outras causas: sorologias para hepatites virais, marcadores de doença hepática autoimune. Tempo de protrombina se houver esteatorreia ou doença grave. Repetir as provas hepáticas após o parto para confirmar a normalização.

Imagem

Ultrassonografia hepática e das vias biliares para excluir cálculos ou obstrução biliar; é normal na colestase da gravidez.

Diagnóstico diferencial

• Cálculos biliares com obstrução biliar
• Hepatite viral
• Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP
• Esteatose hepática aguda da gravidez
• Colangite biliar primária ou outra doença colestática crônica
• Dermatoses da gravidez (erupção polimórfica, penfigoide gestacional) e erupção atópica

Objetivo do tratamento

Aliviar o prurido materno, reduzir os níveis de ácidos biliares e diminuir o risco fetal por meio de vigilância e parto no momento adequado.

Tratamento

Clínico

O ácido ursodesoxicólico é o medicamento habitual de primeira linha: melhora o prurido e as provas hepáticas. Emolientes tópicos e alguns anti-histamínicos são usados para alívio dos sintomas.

Acompanhamento

Ácidos biliares e provas hepáticas seriados, vigilância fetal e orientação para que a mãe relate a diminuição dos movimentos fetais.

Procedimento

Parto programado conforme o nível de ácidos biliares: geralmente por volta de 38–39 semanas na doença leve, mais cedo (por volta de 35–36 semanas) na doença muito grave, com corticosteroides antenatais se prematuro.

Clínico

Suplementação de vitamina K se o tempo de protrombina estiver prolongado ou houver má absorção de gorduras.

Conservador

Roupas frescas, banhos mornos e unhas curtas para limitar as lesões de pele pela coçadura.

Complicações

• Óbito fetal (o risco aumenta com ácidos biliares de 100 µmol/L ou mais)
• Parto prematuro espontâneo e parto prematuro iatrogênico
• Líquido amniótico meconial e sofrimento fetal
• Desconforto respiratório neonatal
• Diabetes gestacional e pré-eclâmpsia maternos associados
• Recorrência em gestações posteriores e maior risco ao longo da vida de cálculos biliares e doença hepatobiliar

Prognóstico

Para a mãe é benigna: o prurido geralmente cessa poucos dias após o parto e as provas hepáticas se normalizam em semanas. O desfecho fetal é bom com vigilância e parto oportuno. A recorrência numa gestação posterior é comum, e os sintomas podem surgir com contraceptivos hormonais combinados.

Prevenção

• Não pode ser prevenida
• Mulheres com episódio anterior devem dosar precocemente os ácidos biliares se surgir prurido numa gestação posterior

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Intrahepatic cholestasis of pregnancy (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2024); Cholestasis of Pregnancy (Cleveland Clinic, 2024).

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