Cirugía oftálmica

Qué es

La cirugía oftálmica es en su mayoría corta, en pacientes mayores con muchas enfermedades, y suele hacerse con anestesia local, con o sin sedación leve. Las opciones van desde las gotas tópicas, suficientes para la mayoría de las cirugías de catarata, pasando por el bloqueo subtenoniano con cánula roma, hasta los bloqueos con aguja: el peribulbar, fuera del cono muscular, y el retrobulbar, dentro de él, que dan un ojo quieto y anestesiado. Los bloqueos con aguja tienen complicaciones raras pero graves: hemorragia retrobulbar, perforación del globo (más probable en un ojo largo y miope), lesión del nervio óptico y anestesia del tronco encefálico cuando el anestésico local se extiende por la vaina del nervio óptico hasta el líquido cefalorraquídeo, con confusión, apnea y colapso cardiovascular en pocos minutos. El reflejo oculocardiaco, por tracción de los músculos oculares o presión sobre el globo, puede causar bradicardia súbita o asistolia, sobre todo en niños operados de estrabismo. La anestesia general se usa en niños, casos largos o complejos y pacientes que no pueden quedarse quietos; debe mantener estable la presión intraocular, con inducción y despertar suaves y sin tos. Dos advertencias clásicas completan el cuadro: tras una burbuja de gas intraocular se debe evitar el óxido nitroso durante semanas porque expande la burbuja, y una lesión de globo abierto exige una anestesia que proteja el ojo sin olvidar el estómago lleno.

Qué cambia en este paciente

• Pacientes: a menudo mayores, con diabetes, enfermedad cardiaca y pulmonar, y con anticoagulantes que suelen continuarse en bloqueos de bajo riesgo.
• Técnica: anestesia tópica, subtenoniana, peribulbar o retrobulbar, sedación leve, o anestesia general en pacientes seleccionados.
• Acceso: la cara está bajo los campos y lejos del anestesiólogo; el oxígeno bajo los campos añade riesgo de incendio y puede acumularse dióxido de carbono.
• Reflejos: la tracción de los músculos extraoculares o la presión sobre el globo pueden desencadenar el reflejo oculocardiaco.
• Presión: la presión intraocular sube con la tos, la congestión venosa, la hipercapnia y el suxametonio, y baja con la anestesia profunda.
• Las gotas oftálmicas llegan a la circulación: el timolol puede causar bradicardia y broncoespasmo, y la fenilefrina en gotas puede subir la presión arterial.

Plan anestésico (y por qué)

1. Valore si el paciente puede estar acostado y quieto todo el caso — tos, temblor, confusión u ortopnea pueden hacer insegura la anestesia local.
2. Elija anestesia tópica o subtenoniana cuando la acinesia no sea esencial — evitan la mayoría de las complicaciones de la aguja.
3. Antes de un bloqueo con aguja, revise la longitud axial o la miopía y mantenga el ojo en mirada neutra — un ojo largo se perfora con más facilidad.
4. Haga el bloqueo con monitorización completa, acceso venoso y equipo de reanimación a mano — la difusión al tronco y la toxicidad son súbitas.
5. Mantenga la sedación leve para que el paciente colabore — la sedación profunda causa movimientos, obstrucción de la vía aérea y confusión.
6. Vigile el ECG durante la tracción muscular y avise de inmediato al cirujano si hay bradicardia — suspender la tracción suele cortar el reflejo.
7. En anestesia general, induzca con suavidad y evite la tos al despertar — protege la presión intraocular y la herida quirúrgica.
8. Evite el óxido nitroso si puede usarse una burbuja de gas intraocular, y déjelo anotado — la burbuja se expande con el óxido nitroso.
9. Dé profilaxis de náusea y vómito, sobre todo tras cirugía de estrabismo en niños — el vómito eleva la presión ocular y es frecuente.

Comparación de la anestesia local para cirugía oftálmica

Riesgos y complicaciones

• Hemorragia retrobulbar: ojo tenso y protruido con presión alta, que puede requerir una cantotomía lateral urgente.
• Perforación del globo o lesión del nervio óptico, con dolor súbito, ojo blando o pérdida de visión.
• Anestesia del tronco o inyección intravascular: confusión, convulsiones, apnea, bradicardia o paro cardiaco poco después del bloqueo.
• Reflejo oculocardiaco: bradicardia, bloqueo cardiaco o asistolia durante la tracción muscular.
• Movimiento del paciente u obstrucción de la vía aérea bajo sedación; acumulación de dióxido de carbono bajo los campos.
• Ceguera por una burbuja de gas que se expande al administrar óxido nitroso; vómito y tos que elevan la presión ocular.

Siguiente paso

• Observe al paciente tras un bloqueo con aguja hasta que pasen los efectos sistémicos, y revise la visión y la presión del ojo según indique el cirujano.
• Llame de inmediato a un superior ante confusión, apnea o bradicardia tras un bloqueo, e inicie soporte de vía aérea y reanimación sin esperar.
• Llame con urgencia al cirujano ante un ojo tenso y protruido tras un bloqueo: la hemorragia retrobulbar puede requerir descompresión.
• Entregue al paciente con burbuja de gas una advertencia escrita y un brazalete sobre el óxido nitroso, e indique postura y viajes en avión según el cirujano.
• Reinicie los medicamentos habituales, incluidos los anticoagulantes, según lo planeado, y trate pronto la náusea y el dolor para evitar el pujo.

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Retrobulbar Block (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Local and Regional Anesthesia in Ophthalmology and Ocular Trauma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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