Náusea y vómito posoperatorio

Qué es

La náusea y vómito posoperatorio (NVPO) es la náusea, las arcadas o el vómito en las primeras 24 horas después de la anestesia y la cirugía. Afecta aproximadamente a uno de cada tres pacientes en general y a la mayoría de los pacientes de alto riesgo sin profilaxis, y los pacientes a menudo la consideran peor que el dolor. Además del malestar, puede causar deshidratación, pérdida de electrolitos, tensión de la herida, sangrado, aspiración en un paciente somnoliento y retraso del egreso. El vómito se coordina en el tronco encefálico, que recibe señales de la zona gatillo quimiorreceptora (que detecta fármacos como los opioides y los anestésicos volátiles), del intestino por el nervio vago, del sistema vestibular y de centros superiores; estas vías usan receptores de serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina y sustancia P. Por eso los antieméticos de distintas clases actúan en sitios diferentes y se combinan. El riesgo se estima antes de la cirugía, con mayor frecuencia con la escala simplificada de Apfel en adultos (sexo femenino, no fumador, antecedente de NVPO o de cinetosis, opioides posoperatorios). La prevención tiene dos partes: reducir el riesgo basal (anestesia regional, anestesia total intravenosa con propofol, evitar el óxido nitroso y los volátiles cuando sea posible, analgesia ahorradora de opioides, hidratación adecuada) y dar antieméticos profilácticos, más a medida que aumenta el riesgo. Si la NVPO aparece pese a la profilaxis, el tratamiento usa un fármaco de una clase distinta a la ya administrada.

Puntos clave

• La NVPO se define en las primeras 24 horas; la náusea y vómito después del egreso es un problema aparte en la cirugía ambulatoria.
• Factores quirúrgicos como la laparoscopia, la cirugía ginecológica, la colecistectomía y las operaciones largas se asocian con tasas más altas, aunque los factores del paciente predicen mejor el riesgo.
• Los niños tienen sus propias escalas de riesgo; la cirugía de estrabismo, la edad mayor de tres años y las operaciones largas aumentan su riesgo.
• La dexametasona funciona mejor si se da temprano, cerca de la inducción, porque su efecto antiemético tarda en comenzar.
• El parche transdérmico anticolinérgico se aplica antes de la cirugía por su inicio lento.

Componentes

• Centro del vómito: una red en el bulbo raquídeo que coordina el reflejo del vómito.
• Zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema, fuera de la barrera hematoencefálica: detecta fármacos y toxinas en la sangre (receptores dopaminérgicos D2, serotoninérgicos 5-HT3 y NK1).
• Intestino y nervio vago: la serotonina liberada por la pared intestinal tras su manipulación o distensión activa las aferencias vagales.
• Sistema vestibular: el movimiento después de la cirugía desencadena náusea por receptores histaminérgicos H1 y muscarínicos; por eso la cinetosis predice la NVPO.

Cómo funciona

• Los antagonistas 5-HT3 bloquean la serotonina en las terminaciones vagales y la zona gatillo; son mejores para detener el vómito que la náusea.
• Los antagonistas dopaminérgicos (butirofenonas, benzamidas) bloquean los receptores D2 de la zona gatillo.
• Los antagonistas NK1 bloquean la sustancia P en el centro del vómito y tienen una duración prolongada.
• Los corticoesteroides reducen la NVPO por un mecanismo no del todo conocido, probablemente central y antiinflamatorio.
• Los antihistamínicos y los anticolinérgicos actúan sobre la vía vestibular y el centro del vómito.

Paso a paso

1. Estime el riesgo antes de la cirugía con una escala validada — el número de factores orienta cuánta profilaxis dar.
2. Reduzca el riesgo basal: anestesia regional, anestesia con propofol, analgesia ahorradora de opioides — menos desencadenantes significan menos NVPO.
3. Dé profilaxis de una o más clases según el riesgo, en el momento correcto para cada fármaco — las combinaciones suman efecto.
4. Si aparece NVPO, busque causas como hipotensión, hipoxemia o dolor — el vómito puede ser signo de otro problema.
5. Trate con una clase que aún no se haya dado y revalore — un fármaco que falló como profilaxis rara vez funciona poco después como rescate.

En la práctica

• Antes de dar un antiemético, busque causas tratables: hipotensión, hipoxemia, dolor, estómago lleno, sangre en el estómago, obstrucción intestinal o exceso de opioides.
• El paciente con QT largo o que recibe fármacos que lo prolongan requiere cuidado con los antagonistas 5-HT3 y dopaminérgicos: revise el ECG y los electrolitos.
• Los antagonistas dopaminérgicos pueden causar distonía aguda y acatisia, y se evitan en la enfermedad de Parkinson.
• Los anticolinérgicos y los antihistamínicos sedantes pueden causar confusión, boca seca y retención urinaria en el adulto mayor.
• La náusea que continúa después del egreso debe tenerse en cuenta al planear la cirugía ambulatoria: ofrezca opciones orales y recomendaciones claras.

Siguiente paso

• Registre la escala de riesgo y la profilaxis dada en el registro anestésico y en la entrega.
• Si el vómito continúa después de dos clases, llame al anestesiólogo y busque una causa quirúrgica o médica.
• Si un paciente somnoliento vomita, póngalo de lado y aspire la vía aérea para prevenir la aspiración.
• Corrija la deshidratación y los electrolitos cuando el vómito ha sido prolongado.
• El paciente ambulatorio de alto riesgo debe irse a casa con recomendaciones sobre la náusea y un plan de antieméticos orales.

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En otras secciones

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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Postoperative Nausea (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022).

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