Dolor posoperatorio: analgesia multimodal

Qué es

El dolor agudo posoperatorio es esperable después de casi cualquier operación, y su mal control tiene costos reales: el paciente respira y tose menos, se moviliza más tarde, duerme mal, tiene más estrés cardiaco y trombosis, permanece más tiempo hospitalizado y tiene más probabilidad de desarrollar dolor persistente después de la cirugía. El dolor comienza cuando la lesión del tejido activa los nociceptores; la señal viaja por los nervios periféricos hasta el asta dorsal de la médula espinal y luego al cerebro, y la inflamación sensibiliza tanto los nervios periféricos como la médula. La analgesia multimodal usa fármacos y técnicas que actúan en distintos puntos de esta vía, de modo que sus efectos se suman mientras la cantidad de cada uno, en especial de opioides, se mantiene más baja. La base habitual es el acetaminofén regular y, si no está contraindicado, un antiinflamatorio no esteroideo o un inhibidor selectivo de la COX-2. Las técnicas con anestésico local (infiltración de la herida, bloqueos de nervio periférico, analgesia epidural) bloquean la señal antes de que llegue a la médula. Los coadyuvantes como la ketamina, la dexametasona, la lidocaína intravenosa, los agonistas alfa-2 y los gabapentinoides se añaden en pacientes seleccionados. Los opioides siguen siendo importantes para el dolor moderado a intenso, pero se usan como rescate o por el menor tiempo posible, vigilando la sedación y la respiración. El plan comienza antes de la cirugía, se adapta al paciente y a la operación (analgesia específica para cada procedimiento), y el dolor se mide con regularidad, también con el movimiento y la tos.

Puntos clave

• El dolor se valora con una escala sencilla (numérica, verbal o de caras) en reposo y con el movimiento, junto con la función: ¿puede el paciente respirar profundo, toser y caminar?
• La analgesia controlada por el paciente le permite administrarse pequeños bolos de opioide con un tiempo de bloqueo, lo que mantiene niveles más estables; una infusión de fondo aumenta el riesgo.
• La analgesia epidural da un excelente alivio dinámico después de cirugía abdominal o torácica mayor, pero requiere vigilancia de hipotensión, bloqueo motor y problemas del catéter.
• Los gabapentinoides añaden sedación y mareo, sobre todo en el adulto mayor; su uso rutinario es debatido.
• La escalera analgésica de la OMS (no opioide, luego opioide débil, luego opioide potente, con coadyuvantes) se diseñó para el dolor por cáncer; después de la cirugía el orden suele invertirse y se desciende a medida que el dolor mejora.

Componentes

• Analgésicos no opioides: acetaminofén, AINE e inhibidores de la COX-2, y metamizol donde se usa.
• Técnicas con anestésico local: infiltración de la herida, bloqueos de planos fasciales y de nervio periférico, analgesia epidural y raquídea.
• Opioides: orales para el descenso, intravenosos administrados por enfermería o controlados por el paciente, y neuroaxiales en pequeñas cantidades.
• Coadyuvantes: ketamina, dexametasona, lidocaína intravenosa, agonistas alfa-2 (clonidina, dexmedetomidina) y gabapentinoides.
• Medidas no farmacológicas: información antes de la cirugía, posición, hielo, sujetar la herida al toser, movilización temprana.

Cómo funciona

• Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio de los nervios y detienen la señal de dolor antes de que llegue a la médula espinal.
• Los AINE y los inhibidores de la COX-2 reducen la producción de prostaglandinas en el sitio de la lesión y en la médula, lo que disminuye la sensibilización.
• El acetaminofén actúa sobre todo a nivel central; tiene pocos efectos adversos, pero debe respetarse su máximo diario, en especial en enfermedad hepática o bajo peso.
• Los opioides actúan sobre los receptores mu de la médula y el cerebro; sus efectos adversos incluyen sedación, depresión respiratoria, náusea, prurito, estreñimiento y retención urinaria.
• La ketamina bloquea los receptores NMDA, lo que reduce la sensibilización central y la tolerancia a los opioides; es útil en pacientes tolerantes a opioides.

Paso a paso

1. Explique el plan antes de la cirugía y revise los analgésicos habituales y el uso de opioides — las expectativas y la tolerancia cambian el plan.
2. Elija un plan específico para el procedimiento con no opioides regulares y una técnica regional o local cuando sea adecuada — reduce la necesidad de opioides.
3. Añada coadyuvantes en pacientes seleccionados, como ketamina en el paciente tolerante a opioides — cada uno actúa en un paso distinto de la vía del dolor.
4. Use opioides para el dolor irruptivo, titulados según el efecto — la menor cantidad eficaz limita los efectos adversos.
5. Mida con regularidad el dolor, la sedación y la respiración, también con el movimiento — la función muestra si la analgesia es suficiente.
6. Descienda a analgesia oral a medida que el dolor cede, con un suministro corto de opioide al egreso — los esquemas largos aumentan el riesgo de uso persistente.

En la práctica

• El paciente tolerante a opioides necesita continuar su opioide habitual más un plan multimodal; la participación temprana del equipo de dolor agudo ayuda.
• Los pacientes con apnea obstructiva del sueño, edad avanzada o enfermedad renal o hepática tienen mayor riesgo de efectos adversos de los opioides y requieren vigilancia más estrecha.
• El dolor desproporcionado para la operación, o un dolor nuevo, puede indicar una complicación (síndrome compartimental, sangrado, fuga anastomótica): examine antes de dar más analgesia.
• En cirugía ortopédica, los bloqueos de nervio periférico y la analgesia por infiltración local permiten la movilización temprana; anticipe el dolor cuando el bloqueo se acabe.
• Antes del egreso, formule un esquema corto y descendente, y explique cómo suspender los opioides y guardarlos de forma segura.

Siguiente paso

• Llame al equipo de dolor agudo o al anestesiólogo por dolor que el plan no controla, por pacientes tolerantes a opioides y por problemas de la epidural o del catéter.
• Si el paciente está muy somnoliento o respira lento, suspenda los opioides, apoye la respiración, administre un antagonista opioide si es necesario y pida ayuda.
• Examine en busca de una complicación quirúrgica cuando el dolor sea inesperado, empeore o sea desproporcionado.
• Al egreso, entregue recomendaciones escritas sobre analgésicos, descenso de opioides, efectos adversos y cuándo consultar de nuevo.
• Haga seguimiento del dolor que persiste más allá del tiempo esperado de curación: puede estar volviéndose dolor crónico posquirúrgico.

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Postoperative Pain Control (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024); Multimodal Postoperative Pain Control After Orthopaedic Surgery (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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