Perforación del septum nasal
Un orificio en la pared que separa ambas fosas nasales, a menudo tras cirugía nasal, rascado, cocaína o enfermedad. Puede causar costras, epistaxis y silbido.
Qué es
Defecto de espesor completo del septum nasal que comunica las dos fosas nasales, casi siempre en la porción anterior, cartilaginosa.
A quién afecta
Se encuentra en cerca del 1 % de los adultos, a menudo sin síntomas. La cirugía septal previa y el trauma nasal son las causas más frecuentes; la cocaína y los aerosoles nasales son causas importantes en adultos jóvenes. En Colombia y América Latina, la leishmaniasis mucocutánea, la paracoccidioidomicosis, la lepra y la tuberculosis son causas infecciosas que hay que tener presentes.
Causas
- Iatrogénica: septoplastia y otras cirugías nasales, cauterización por epistaxis (sobre todo bilateral), sondas nasogástricas o cánulas nasales de oxígeno
- Trauma: rascado nasal, fractura nasal, hematoma o absceso septal no tratado
- Drogas y tóxicos: cocaína y otras drogas inhaladas, uso excesivo de aerosoles descongestionantes o de corticoides dirigidos al septum, cromo y otros vapores industriales
- Inflamatoria: granulomatosis con poliangitis, sarcoidosis, policondritis recidivante, lupus
- Infecciosa: sífilis, tuberculosis, lepra, leishmaniasis mucocutánea, paracoccidioidomicosis, infección micótica invasiva
- Neoplásica: carcinoma escamocelular, linfoma extranodal de células NK/T
- Idiopática
Factores de riesgo
- Cirugía o cauterización nasal previa
- Consumo de cocaína
- Uso prolongado de aerosoles nasales descongestionantes o con corticoide
- Rascado nasal habitual
- Exposición laboral a cromo, cemento o polvo de vidrio
- Enfermedad autoinmune o granulomatosa
- Vivir o viajar en zonas endémicas de leishmaniasis
Fisiopatología
El cartílago septal no tiene vasos propios y se nutre del mucopericondrio que lo cubre por ambos lados. Cuando el revestimiento de ambos lados se lesiona en el mismo punto (desgarros enfrentados en la cirugía, cauterización bilateral, un hematoma que despega el revestimiento o la vasoconstricción por cocaína), el cartílago muere y se forma un orificio. El flujo de aire turbulento sobre los bordes reseca la mucosa, con costras y sangrado, y el orificio puede crecer lentamente.
Clasificación
- Según el sitio: anterior (cartilaginosa; la más frecuente y sintomática) o posterior (ósea; a menudo silenciosa)
- Según el tamaño: pequeña (menos de cerca de 1 cm), mediana (1 a 2 cm) o grande (más de 2 cm)
- Según la causa: iatrogénica, traumática, por drogas, inflamatoria, infecciosa, neoplásica o idiopática
Síntomas y signos
- Costras
- Epistaxis recurrente
- Obstrucción nasal a pesar de una vía aérea más amplia
- Silbido al respirar (perforaciones anteriores pequeñas)
- Sequedad, secreción fétida y molestia
- Nariz en silla de montar cuando se pierde mucho soporte
- Muchos pacientes no tienen síntomas
Diagnóstico
- Clínico
- La rinoscopia anterior y la endoscopia nasal muestran el defecto, su tamaño, sitio y bordes; la luz dirigida a una fosa nasal se ve por la otra. La historia incluye cirugías, trauma, consumo de cocaína y aerosoles, exposición laboral y síntomas sistémicos.
- Pruebas
- Cuando la causa no es clara: hemograma, VSG y PCR, ANCA (granulomatosis con poliangitis), ECA (sarcoidosis), serología para sífilis, parcial de orina y toxicología en orina; biopsia de un borde de aspecto activo si se sospecha inflamación, infección o cáncer, con tinciones y cultivos para micobacterias, hongos y Leishmania.
- Imágenes
- Por lo general no se necesitan; TC de senos paranasales si se sospecha enfermedad nasosinusal o una lesión destructiva, e imagen de tórax si se sospecha enfermedad granulomatosa.
Diagnóstico diferencial
- Desviación septal
- Úlcera o erosión septal por aerosoles
- Rinitis medicamentosa
- Rinitis atrófica
- Epistaxis anterior del área de Kiesselbach
Objetivo del tratamiento
Controlar la causa, aliviar las costras y el sangrado, y cerrar el orificio solo en pacientes sintomáticos una vez controlada la causa.
Tratamiento
- Conservador
- La mayoría de los pacientes se maneja con higiene nasal: lavados con solución salina, humidificación y ungüentos emolientes para reducir costras y sangrado, además de suspender la cocaína, el abuso de aerosoles y el rascado nasal.
- Médico
- Tratamiento de la causa: inmunosupresión para la granulomatosis con poliangitis y antimicrobianos para sífilis, tuberculosis, lepra o leishmaniasis; ungüento antibiótico tópico para costras infectadas.
- Procedimiento
- Un botón septal de silicona (obturador) cierra el orificio en pacientes que no son candidatos a cirugía o prefieren evitarla; puede fabricarse a la medida a partir de una TC.
- Quirúrgico
- Reparación quirúrgica con colgajos locales de avance o rotación de mucosa, con o sin injerto de interposición, por otorrinolaringología o cirugía plástica facial; los resultados son mejores en perforaciones de menos de cerca de 2 cm y solo cuando la causa está controlada y se ha suspendido el consumo de drogas.
- Seguimiento
- Remisión a otorrinolaringología de toda perforación sintomática, de causa no aclarada, que crece o con sospecha de enfermedad sistémica o maligna.
Complicaciones
- Epistaxis recurrente
- Costras con sobreinfección
- Crecimiento de la perforación
- Nariz en silla de montar
- Silbido y obstrucción nasal persistentes
- Falla de la reparación
Pronóstico
Las perforaciones pequeñas y silenciosas pueden no requerir nada. El cierre quirúrgico funciona en la mayoría de los pacientes bien seleccionados, pero las perforaciones grandes y las asociadas a consumo continuo de cocaína o vasculitis activa tienen malos resultados.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué parte del septum destruye la sífilis terciaria y qué parte suelen afectar la cocaína y la tuberculosis?
La sífilis destruye el septum óseo; la cocaína y la tuberculosis suelen afectar el septum cartilaginoso anterior.
¿Por qué silba una perforación septal anterior pequeña?
El aire que pasa por un orificio pequeño cerca de la narina genera un flujo turbulento que produce el silbido.
¿Por qué un hematoma septal no tratado puede terminar en perforación?
La sangre despega el mucopericondrio de un cartílago sin irrigación propia; el cartílago se necrosa (a menudo con absceso) y deja un orificio y a veces una nariz en silla de montar.
Un paciente tiene perforación septal, sinusitis, hemoptisis y hematuria. ¿Cuál es el diagnóstico probable y el examen clave?
Granulomatosis con poliangitis; ANCA anti-PR3 (c-ANCA) y biopsia de tejido.
¿Qué infecciones que destruyen el septum nasal son importantes en Colombia?
La leishmaniasis mucocutánea, la paracoccidioidomicosis, la lepra, la tuberculosis y la sífilis.
En otorrinolaringología
- Enfermedades granulomatosas de la nariz: leishmaniasis, lepra, TB, sífilis, rinoescleroma, rinosporidiosis, GPA
- Cirugía del tabique: septoplastia y resección submucosa
Conexiones
Enfermedades relacionadas14
- Desviación del tabique nasal
- Fractura nasal y hematoma septal
- Epistaxis
- Intoxicación por cocaína y simpaticomiméticos
- Trastorno por consumo de estimulantes (cocaína, anfetaminas)
- Granulomatosis con poliangitis
- Sarcoidosis
- Policondritis recidivante
- Sífilis
- Tuberculosis
- Lepra (enfermedad de Hansen)
- Leishmaniasis
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Septal Perforation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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