Hemorragia subaracnóidea !

A hemorragia subaracnóidea é um sangramento ao redor do cérebro, muitas vezes pela ruptura de um aneurisma; causa dor de cabeça súbita e extremamente forte.

Atualizado 2026-10-29

Estruturas envolvidas

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O que é

Sangramento no espaço subaracnóideo ao redor do encéfalo. Os casos não traumáticos se devem, na maioria das vezes, à ruptura de um aneurisma sacular (em baga) e se apresentam com cefaleia súbita e intensa, «em trovoada».

Quem afeta

Afeta adultos relativamente jovens em comparação com outros AVCs, mais frequentemente mulheres. O trauma é a causa mais comum de sangue subaracnóideo em geral; os aneurismas causam a maioria dos casos espontâneos.

Causas

Ruptura de aneurisma sacular (em baga) do círculo arterial do cérebro (polígono de Willis)
Trauma
Malformação arteriovenosa
Hemorragia perimesencefálica não aneurismática
Menos comuns: dissecção, vasculite

Fatores de risco

Tabagismo
Hipertensão
Consumo excessivo de álcool ou uso de cocaína
História familiar de aneurisma
Doença renal policística e doenças do tecido conjuntivo
Sexo feminino

Fisiopatologia

Os aneurismas se formam em pontos de ramificação arterial, mais frequentemente nas artérias comunicante anterior, comunicante posterior e cerebral média. A ruptura lança sangue arterial no espaço subaracnóideo, elevando abruptamente a pressão intracraniana. Mais tarde, os produtos da degradação do sangue irritam as artérias, causando vasoespasmo e isquemia tardia.

Classificação

Grau clínico: escalas de Hunt e Hess ou da WFNS
Volume de sangue na TC: escalas de Fisher ou de Fisher modificada
Aneurismática vs. não aneurismática vs. traumática

Sintomas e sinais

Cefaleia súbita e intensa que atinge o pico em cerca de um minuto («a pior dor de cabeça da minha vida»)
Náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia
Perda breve de consciência ou crise epiléptica
Paralisia do terceiro nervo craniano (aneurisma da artéria comunicante posterior)
Às vezes, uma cefaleia de alerta (sentinela) menor dias antes

Diagnóstico

Clínico: A cefaleia em trovoada é investigada como possível hemorragia subaracnóidea (HSA). Regras de decisão, como a regra de Ottawa para HSA, ajudam. A gravidade é graduada com Hunt e Hess ou WFNS.
Exames: Se a TC for negativa e a suspeita clínica persistir, punção lombar: hemácias elevadas que não clareiam e xantocromia quando feita algumas horas após o início. ECG e eletrólitos (hiponatremia).
Imagem: TC sem contraste primeiro: muito sensível nas primeiras horas, menos depois. A angiotomografia (angio-TC) ou a angiografia digital por subtração encontra o aneurisma.

Diagnóstico diferencial

Enxaqueca
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível
Meningite bacteriana
Hemorragia intracerebral
Trombose venosa cerebral
Apoplexia hipofisária

Objetivo do tratamento

Tratar precocemente o aneurisma para evitar novo sangramento, prevenir e tratar a isquemia cerebral tardia e manejar a hidrocefalia e as complicações clínicas.

Tratamento

Fase aguda: Suporte da via aérea e da circulação, analgesia, controle da pressão arterial como princípio, reversão da anticoagulação.
Procedimento: Embolização endovascular do aneurisma com molas (coils), escolhida conforme a forma e a localização do aneurisma por uma equipe multidisciplinar.
Cirúrgico: Clipagem microcirúrgica do aneurisma; derivação ventricular externa para hidrocefalia aguda.
Clínico: Um bloqueador dos canais de cálcio (classe da nimodipina) para melhorar o desfecho da isquemia tardia; manter volemia e sódio normais.
Acompanhamento: Monitorização em terapia intensiva para vasoespasmo (avaliações neurológicas, Doppler transcraniano), hiponatremia e crises epilépticas.

Complicações

Ressangramento (maior risco no início)
Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia
Hidrocefalia aguda e crônica
Hiponatremia
Crises epilépticas e disfunção cardíaca

Prognóstico

Grave: uma parcela considerável morre antes de chegar ao hospital ou logo depois, e muitos sobreviventes têm problemas cognitivos. O desfecho depende do grau clínico na admissão, da idade e de complicações como ressangramento e isquemia tardia.

Prevenção

Parar de fumar e controlar a pressão arterial
Rastreamento de familiares selecionados ou de pacientes com doença renal policística, conforme orientação dos especialistas

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Qual é a cefaleia clássica da hemorragia subaracnóidea aneurismática?

Uma cefaleia em trovoada: súbita, intensa e máxima em cerca de um minuto.

Se a TC for negativa, mas a suspeita de HSA persistir, qual é o próximo exame?

A punção lombar, em busca de hemácias persistentes e xantocromia.

Onde os aneurismas saculares (em baga) são encontrados com mais frequência?

Nos pontos de ramificação do círculo arterial do cérebro (polígono de Willis), principalmente nas artérias comunicante anterior, comunicante posterior e cerebral média.

Qual complicação aparece tipicamente vários dias após a HSA?

O vasoespasmo cerebral com isquemia cerebral tardia.

Qual paralisia de nervo craniano sugere um aneurisma da artéria comunicante posterior?

A paralisia do nervo oculomotor (III), muitas vezes com pupila dilatada.

Doenças relacionadas

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Subarachnoid Hemorrhage (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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Modelo representativo, apenas para fins educativos.

Círculo arterial do cérebro (de Willis) destacado no modelo 3D da Durgical