Hypertension rénovasculaire (sténose de l'artère rénale)
Rétrécissement de l'artère d'un rein ou des deux. Le rein perçoit un faible débit et fait monter la pression artérielle, parfois difficile à contrôler.
Ce que c'est
Rétrécissement d'une ou des deux artères rénales qui réduit le débit sanguin vers le rein. C'est une cause potentiellement curable d'hypertension secondaire (la néphropathie parenchymateuse est la cause secondaire la plus fréquente) et elle peut aussi entraîner une néphropathie ischémique.
Qui est touché
La forme athéroscléreuse est la forme habituelle chez l'adulte âgé ayant des facteurs de risque vasculaire ; la dysplasie fibromusculaire touche surtout la femme de moins de 50 ans. C'est une cause importante à envisager en Amérique latine, compte tenu du poids élevé de l'hypertension, du diabète et du tabagisme.
Causes
- Athérosclérose à l'ostium de l'artère rénale (la majorité des cas, adultes âgés)
- Dysplasie fibromusculaire : maladie non inflammatoire de la paroi avec un aspect « en collier de perles », sur la partie moyenne ou distale de l'artère (femmes jeunes)
- Plus rarement : vascularite comme l'artérite de Takayasu, dissection, compression extrinsèque ou thrombose
Facteurs de risque
- Âge avancé, tabagisme, diabète et dyslipidémie
- Atteinte artérielle coronaire, carotidienne ou périphérique
- Sexe féminin et âge jeune pour la dysplasie fibromusculaire
- Consommation importante d'alcool ou de cocaïne
Physiopathologie
La baisse de pression en aval du rétrécissement est perçue par les cellules juxtaglomérulaires, qui libèrent de la rénine. L'angiotensine II resserre les vaisseaux et l'aldostérone retient le sodium et l'eau, si bien que la pression artérielle monte (hypertension à rénine élevée), souvent avec une hypokaliémie. En cas d'atteinte bilatérale ou de rein unique, la filtration glomérulaire dépend de l'angiotensine II, ce qui explique la baisse de fonction sous IEC ou ARA II.
Classification
- Selon la cause : athéroscléreuse ou dysplasie fibromusculaire
- Unilatérale ou bilatérale (ou sténose sur rein unique)
- Hémodynamiquement significative ou non
Symptômes et signes
- Souvent aucun symptôme en dehors de l'hypertension artérielle
- Hypertension débutant avant 30 ans (surtout sans antécédents familiaux) ou après 55 ans
- Hypertension résistante malgré trois médicaments dont un diurétique
- Aggravation brutale d'une pression artérielle auparavant contrôlée
- Souffle abdominal ou lombaire
- Dégradation inexpliquée de la fonction rénale ou petit rein unilatéral
Diagnostic
- Clinique
- L'évoquer devant une hypertension avec des indices typiques : âge de début, résistance, œdème pulmonaire flash, souffle abdominal, asymétrie rénale ou baisse de la fonction rénale sous IEC ou ARA II.
- Examens
- Créatinine et DFGe, potassium (souvent bas), analyse d'urine et albuminurie ; la rénine et l'aldostérone plasmatiques peuvent être élevées. La fonction rénale est recontrôlée après l'introduction des bloqueurs du système rénine–angiotensine.
- Imagerie
- Échographie Doppler (duplex) des artères rénales comme premier examen non invasif ; angioscanner ou angio-IRM. L'artériographie par cathéter est l'examen de référence et est réalisée lorsqu'une intervention est envisagée.
Diagnostic différentiel
- Hypertension essentielle (primitive)
- Hyperaldostéronisme primaire
- Néphropathie parenchymateuse chronique
- Phéochromocytome
- Coarctation de l'aorte
- Syndrome d'apnées obstructives du sommeil ou hypertension d'origine médicamenteuse
Objectif du traitement
Contrôler la pression artérielle, préserver la fonction rénale et réduire le risque cardiovasculaire ; revasculariser les patients sélectionnés qui en tirent bénéfice.
Traitement
- Mode de vie
- Arrêt du tabac, réduction du sel, alimentation favorable à la santé cardiovasculaire, activité physique et limitation de l'alcool.
- Médical
- Antihypertenseurs, incluant souvent les IEC ou ARA II avec surveillance étroite de la créatinine et du potassium (prudence en cas d'atteinte bilatérale ou de rein unique) ; inhibiteurs calciques et diurétiques selon les besoins.
- Médical
- Forme athéroscléreuse : statines et, en général, traitement antiplaquettaire, avec contrôle du diabète.
- Geste
- L'angioplastie, avec pose d'un stent pour les lésions athéroscléreuses, est le traitement de premier choix dans la dysplasie fibromusculaire ; dans l'athérosclérose, elle est réservée à l'œdème pulmonaire flash, à l'hypertension réfractaire ou à la perte progressive de fonction rénale.
- Suivi
- Contrôles réguliers de la pression artérielle, de la créatinine et du potassium ; suivi par imagerie après revascularisation.
Complications
- Néphropathie ischémique et maladie rénale chronique
- Insuffisance rénale aiguë sous IEC ou ARA II en cas d'atteinte bilatérale
- Œdème pulmonaire flash et insuffisance cardiaque
- AVC et infarctus du myocarde
- Rétinopathie hypertensive
Pronostic
La dysplasie fibromusculaire répond bien à l'angioplastie et la pression artérielle s'améliore ou se normalise souvent. Dans la forme athéroscléreuse, le pronostic dépend de la maladie cardiovasculaire globale ; le traitement médical est la base, car la pose systématique de stent n'a pas montré de meilleurs résultats qu'un traitement médicamenteux optimal.
Prévention
- Contrôle des facteurs de risque athéroscléreux : absence de tabagisme, pression artérielle, glycémie et lipides
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelles sont les deux principales causes de sténose de l'artère rénale et qui touchent-elles ?
L'athérosclérose chez l'adulte âgé ayant des facteurs de risque vasculaire, et la dysplasie fibromusculaire chez la femme jeune.
Quel est l'aspect angiographique classique de la dysplasie fibromusculaire ?
Un aspect « en collier de perles » sur la partie moyenne ou distale de l'artère rénale.
Pourquoi la créatinine peut-elle augmenter fortement après un IEC en cas de sténose bilatérale ?
La filtration dépend de la constriction de l'artériole efférente par l'angiotensine II ; la bloquer fait chuter la pression glomérulaire.
Quel examen non invasif est habituellement utilisé en premier pour la dépister ?
L'échographie Doppler (duplex) des artères rénales, avec l'angioscanner ou l'angio-IRM comme alternatives.
En sémiologie
Maladies associées
- Hypertension artérielle
- Maladie rénale chronique
- Insuffisance rénale aiguë
- Athérosclérose et dyslipidémie
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- Anévrisme de l'aorte abdominale
- Hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)
- Insuffisance cardiaque
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Renal Artery Stenosis (NIDDK (National Institutes of Health), 2024); Renovascular hypertension: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
Vous avez repéré une erreur ?Nous améliorons sans cesse le contenu pour la communauté. Dites-nous ce qui ne va pas et notre équipe le vérifiera.Signaler une erreur
Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.