Hipertensão renovascular (estenose da artéria renal)
Estreitamento da artéria de um ou dos dois rins. O rim percebe o fluxo baixo e eleva a pressão arterial, que pode ficar difícil de controlar.
O que é
Estreitamento de uma ou das duas artérias renais que reduz o fluxo sanguíneo para o rim. É uma causa potencialmente curável de hipertensão secundária (a doença do parênquima renal é a causa secundária mais comum) e também pode causar doença renal isquêmica.
Quem afeta
A doença aterosclerótica é a forma habitual em idosos com fatores de risco vascular; a displasia fibromuscular afeta sobretudo mulheres com menos de 50 anos. É uma causa importante a considerar na América Latina, dada a alta carga de hipertensão, diabetes e tabagismo.
Causas
- Aterosclerose na origem da artéria renal (a maioria dos casos, idosos)
- Displasia fibromuscular: doença não inflamatória da parede com aspecto de «colar de contas», no terço médio ou distal da artéria (mulheres jovens)
- Menos frequentemente: vasculites como a arterite de Takayasu, dissecção, compressão extrínseca ou trombose
Fatores de risco
- Idade avançada, tabagismo, diabetes e dislipidemia
- Doença arterial coronariana, carotídea ou periférica
- Sexo feminino e idade mais jovem na displasia fibromuscular
- Uso pesado de álcool ou cocaína
Fisiopatologia
A pressão baixa após o estreitamento é detectada pelas células justaglomerulares, que liberam renina. A angiotensina II contrai os vasos e a aldosterona retém sódio e água, de modo que a pressão arterial sobe (hipertensão com renina alta), muitas vezes com potássio baixo. Na doença bilateral ou em rim único, a filtração glomerular depende da angiotensina II, o que explica a queda da função com IECA ou BRA.
Classificação
- Pela causa: aterosclerótica ou displasia fibromuscular
- Unilateral ou bilateral (ou estenose de rim único)
- Hemodinamicamente significativa ou não
Sintomas e sinais
- Muitas vezes sem sintomas além da pressão arterial elevada
- Hipertensão que começa antes dos 30 anos (sobretudo sem história familiar) ou após os 55
- Hipertensão resistente apesar de três fármacos, incluindo um diurético
- Piora súbita de uma pressão arterial antes controlada
- Sopro abdominal ou no flanco
- Queda inexplicada da função renal ou rim pequeno de um lado
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitar na hipertensão com pistas típicas: idade de início, resistência, edema pulmonar «flash», sopro abdominal, assimetria renal ou queda da função após IECA ou BRA.
- Exames
- Creatinina e TFGe, potássio (frequentemente baixo), exame de urina e albumina urinária; renina e aldosterona plasmáticas podem estar elevadas. A função renal é reavaliada após iniciar bloqueadores do sistema renina–angiotensina.
- Imagem
- Ultrassonografia com Doppler (duplex) das artérias renais como primeiro exame não invasivo; angiotomografia (angio-TC) ou angiorressonância. A angiografia por cateter é o padrão de referência e é feita quando se planeja intervenção.
Diagnóstico diferencial
- Hipertensão essencial (primária)
- Hiperaldosteronismo primário
- Doença crônica do parênquima renal
- Feocromocitoma
- Coarctação da aorta
- Apneia obstrutiva do sono ou hipertensão induzida por fármacos
Objetivo do tratamento
Controlar a pressão arterial, preservar a função renal e reduzir o risco cardiovascular; revascularizar pacientes selecionados que se beneficiem.
Tratamento
- Estilo de vida
- Parar de fumar, reduzir o sal, dieta saudável para o coração, atividade física e limitar o álcool.
- Clínico
- Anti-hipertensivos, muitas vezes incluindo IECA ou BRA com monitoramento rigoroso de creatinina e potássio (cautela na doença bilateral ou em rim único); bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos conforme necessário.
- Clínico
- Doença aterosclerótica: estatinas e, em geral, antiagregação plaquetária, além do controle do diabetes.
- Procedimento
- A angioplastia, com stent nas lesões ateroscleróticas, é a primeira escolha na displasia fibromuscular e, na aterosclerose, fica reservada para edema pulmonar «flash», hipertensão refratária ou perda renal progressiva.
- Acompanhamento
- Controles regulares de pressão arterial, creatinina e potássio; seguimento por imagem após a revascularização.
Complicações
- Nefropatia isquêmica e doença renal crônica
- Lesão renal aguda com IECA ou BRA na doença bilateral
- Edema pulmonar «flash» e insuficiência cardíaca
- AVC e infarto do miocárdio
- Retinopatia hipertensiva
Prognóstico
A displasia fibromuscular responde bem à angioplastia, e a pressão arterial muitas vezes melhora ou se normaliza. Na doença aterosclerótica, o desfecho é determinado pela doença cardiovascular global; o tratamento clínico é a base, porque o implante rotineiro de stent não mostrou resultados melhores do que o tratamento medicamentoso otimizado.
Prevenção
- Controle dos fatores de risco aterosclerótico: não fumar, pressão arterial, glicemia e lipídios
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Quais são as duas principais causas de estenose da artéria renal e quem cada uma afeta?
Aterosclerose em idosos com fatores de risco vascular, e displasia fibromuscular em mulheres jovens.
Qual é o aspecto angiográfico clássico da displasia fibromuscular?
Um «colar de contas» no terço médio ou distal da artéria renal.
Por que a creatinina pode subir muito após um IECA na estenose bilateral?
A filtração depende da angiotensina II que contrai a arteríola eferente; bloqueá-la reduz a pressão glomerular.
Qual exame não invasivo costuma ser o primeiro para rastreá-la?
Ultrassonografia com Doppler (duplex) das artérias renais, com angio-TC ou angiorressonância como alternativas.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Renal Artery Stenosis (NIDDK (National Institutes of Health), 2024); Renovascular hypertension: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro
Modelo representativo, apenas para fins educativos.