Sevrage alcoolique et delirium tremens
Symptômes qui apparaissent quand une personne qui boit beaucoup chaque jour arrête ou réduit. Souvent légers, mais convulsions et delirium tremens peuvent tuer.
Ce que c'est
Syndrome d'hyperactivité du système nerveux qui débute quelques heures à quelques jours après qu'une personne ayant une consommation d'alcool importante et prolongée arrête ou réduit fortement sa consommation. Il va du tremblement et de l'anxiété aux crises convulsives de sevrage et au delirium tremens, une urgence médicale.
Qui est touché
L'usage nocif d'alcool est l'un des principaux problèmes de substances en Colombie et en Amérique latine, et le sevrage est un motif fréquent de consultation aux urgences et une complication courante chez les patients hospitalisés qui arrêtent de boire à l'admission (traumatisme, chirurgie, pancréatite, maladie du foie). Seule une minorité des personnes en sevrage évolue vers un delirium tremens.
Causes
- Arrêt ou réduction brutale de la consommation après des semaines à des années de forte consommation quotidienne
- Abstinence non planifiée lors d'une hospitalisation (chirurgie, traumatisme, maladie aiguë)
- Dénutrition et maladie intercurrente, qui abaissent le seuil des formes sévères
Facteurs de risque
- Antécédents de crises convulsives de sevrage ou de delirium tremens (embrasement ou kindling : chaque épisode tend à être plus grave)
- Durée longue et quantité élevée de la consommation quotidienne
- Âge avancé et maladie somatique associée (infection, maladie du foie, traumatisme crânien)
- Troubles électrolytiques comme une hypokaliémie ou une hypomagnésémie
- Usage concomitant de benzodiazépines ou d'autres sédatifs
Physiopathologie
L'alcool chronique renforce la signalisation inhibitrice GABA-A et bloque les récepteurs excitateurs glutamatergiques NMDA ; le cerveau s'adapte en diminuant les récepteurs GABA-A et en augmentant les récepteurs NMDA. À l'arrêt de l'alcool, le cerveau se retrouve avec trop peu d'inhibition et trop d'excitation, plus une décharge de noradrénaline. Il en résulte une hyperactivité neurovégétative, un tremblement, des convulsions et, dans les cas les plus graves, un delirium.
Classification
- Sevrage mineur (environ 6–24 heures) : tremblement, anxiété, sueurs, palpitations, nausées, insomnie
- Hallucinose alcoolique (environ 12–48 heures) : hallucinations surtout visuelles avec conscience claire et constantes vitales stables
- Crises convulsives de sevrage (environ 6–48 heures) : tonico-cloniques généralisées, souvent uniques ou en courte salve
- Delirium tremens (environ 48–96 heures) : delirium avec instabilité neurovégétative marquée ; peut durer plusieurs jours
Symptômes et signes
- Tremblement des mains, sueurs, anxiété et irritabilité
- Tachycardie, élévation de la pression artérielle et fièvre modérée
- Nausées, vomissements et insomnie avec rêves intenses
- Hallucinations visuelles, tactiles (insectes qui rampent) ou auditives
- Crises convulsives généralisées
- Dans le delirium tremens : désorientation, attention fluctuante, agitation, tremblement intense, sueurs profuses et fièvre
Diagnostic
- Clinique
- Anamnèse d'une consommation importante et prolongée et heure du dernier verre, avec les signes typiques. La sévérité est cotée par l'échelle CIWA-Ar, qui guide le traitement selon les symptômes ; un examen complet recherche un traumatisme crânien, une infection, une maladie du foie et des signes d'encéphalopathie de Wernicke.
- Examens
- Glycémie, ionogramme avec magnésium et phosphore, fonctions rénale et hépatique, numération formule sanguine, lipase si une pancréatite est suspectée, alcoolémie et recherche de toxiques. ECG à la recherche d'un trouble du rythme.
- Imagerie
- Pas nécessaire dans un sevrage typique. TDM cérébrale après une première crise, une crise focale, un traumatisme crânien ou une évolution atypique de la confusion.
Diagnostic différentiel
- Autres causes de confusion mentale : sepsis, hypoglycémie, encéphalopathie hépatique, traumatisme crânien
- Encéphalopathie de Wernicke
- Sevrage en benzodiazépines ou en autres sédatifs
- Intoxication aux stimulants (cocaïne, amphétamines) ou syndrome anticholinergique
- Crise aiguë thyrotoxique
Objectif du traitement
Contrôler les symptômes en sécurité, prévenir les convulsions et le delirium tremens, corriger les déficits en thiamine, en liquides et en électrolytes, traiter les maladies associées et orienter la personne vers le traitement du trouble lié à l'usage d'alcool.
Traitement
- Phase aiguë
- Le delirium tremens et les convulsions répétées nécessitent une hospitalisation, souvent en réanimation, avec protection des voies aériennes, perfusion intraveineuse et surveillance étroite.
- Médical
- Les benzodiazépines sont de première intention : à horaire fixe ou selon le score CIWA-Ar ; les molécules à action plus courte comme le lorazépam sont préférées en cas de maladie du foie avancée ou d'âge avancé. Le phénobarbital ou d'autres agents sont utilisés dans les formes réfractaires aux benzodiazépines.
- Médical
- La thiamine est donnée avant tout soluté glucosé pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke, avec correction du magnésium, du potassium et du phosphore et attention au risque de syndrome de renutrition chez les patients dénutris. Les antipsychotiques ne sont pas utilisés seuls car ils abaissent le seuil épileptogène.
- Suivi
- Soins infirmiers : cotation CIWA-Ar et constantes vitales régulières, prévention des convulsions et des chutes, chambre calme et bien éclairée, réorientation, bilan hydrique et surveillance étroite du risque d'inhalation.
- Conservateur
- Après le sevrage, traitement du trouble lié à l'usage d'alcool (thérapie psychosociale et, si indiqué, médicaments qui réduisent la rechute) pour prévenir de futurs épisodes.
Complications
- Delirium tremens avec décès par trouble du rythme, hyperthermie ou collapsus cardiovasculaire
- État de mal épileptique
- Pneumopathie d'inhalation
- Encéphalopathie de Wernicke et syndrome de Korsakoff
- Blessures dues aux chutes ou à l'agitation
- Troubles électrolytiques et syndrome de renutrition
Pronostic
La plupart des sevrages se résolvent en une semaine environ. Le delirium tremens non traité a une mortalité élevée, qui baisse fortement avec une reconnaissance précoce et des soins intensifs. Chaque épisode augmente le risque que le suivant soit plus grave, et la reprise de la consommation est fréquente sans traitement au long cours.
Prévention
- Repérer une forte consommation chez les patients hospitalisés et coter tôt le sevrage
- Sevrage planifié et médicalement encadré plutôt qu'un arrêt brutal
- Thiamine systématique chez les personnes ayant une forte consommation d'alcool
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle échelle sert à coter la sévérité du sevrage alcoolique et à guider le traitement ?
La CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, version révisée).
Dans quel délai après le dernier verre le delirium tremens débute-t-il typiquement ?
Environ 48 à 96 heures après le dernier verre.
Quelle classe de médicaments est de première intention dans le sevrage alcoolique ?
Les benzodiazépines, à horaire fixe ou selon les symptômes.
Pourquoi donne-t-on la thiamine avant le glucose chez un patient à forte consommation d'alcool ?
Le glucose peut épuiser la thiamine restante et déclencher une encéphalopathie de Wernicke.
En quoi l'hallucinose alcoolique diffère-t-elle du delirium tremens ?
Dans l'hallucinose, la conscience est claire et les constantes vitales sont stables ; le delirium tremens comporte une confusion et une instabilité neurovégétative marquée.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Confusion mentale (delirium)
- Cirrhose
- Pancréatite aiguë
- Hémorragie digestive haute
- Épilepsie et crises d'épilepsie
- Pneumonie aiguë communautaire
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Alcohol withdrawal (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025); Delirium tremens (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.