Syndrome d'embolie graisseuse
La graisse d'un os long fracturé passe dans le sang et se bloque dans les poumons, le cerveau et la peau, en général un à deux jours après la blessure.
Ce que c'est
Syndrome clinique associant détresse respiratoire, troubles neurologiques et éruption pétéchiale, causé par le passage de globules graisseux dans la circulation, typiquement 24 à 72 heures après une fracture d'un os long ou du bassin. L'embolie graisseuse elle-même est fréquente après ces fractures ; le syndrome complet est beaucoup plus rare.
Qui est touché
L'incidence rapportée va de moins de 1 % à plus de 10 % des patients avec une fracture d'os long, selon les critères et le type d'étude. Il touche surtout l'adulte jeune avec une fracture diaphysaire du fémur ou du tibia, situation fréquente après les accidents de moto en Colombie et en Amérique latine.
Causes
- Fractures fermées de la diaphyse fémorale ou tibiale
- Fractures du bassin et fractures multiples
- Alésage et enclouage centromédullaires, et arthroplasties
- Plus rarement : liposuccion, brûlures, prélèvement de moelle osseuse, pancréatite et crise drépanocytaire avec infarctus médullaire osseux
Facteurs de risque
- Homme jeune adulte
- Fractures multiples d'os longs
- Fractures fermées plutôt qu'ouvertes
- Stabilisation tardive de la fracture ou traction prolongée
- Choc hypovolémique et polytraumatisme
Physiopathologie
Selon la théorie mécanique, l'augmentation de pression dans la cavité médullaire pousse des gouttelettes de graisse dans les sinusoïdes veineux déchirés ; elles se bloquent dans les capillaires pulmonaires et peuvent gagner le cerveau et la peau à travers les poumons ou un foramen ovale perméable. Selon la théorie biochimique, la graisse est dégradée en acides gras libres qui lèsent l'endothélium capillaire et déclenchent une inflammation, d'où une atteinte pulmonaire pouvant évoluer vers un SDRA.
Classification
- Critères de Gurd et Wilson : majeurs (insuffisance respiratoire, atteinte cérébrale, éruption pétéchiale) et mineurs (fièvre, tachycardie, anomalies rétiniennes, ictère, atteinte rénale, anémie, thrombopénie, VS élevée, macroglobulinémie graisseuse) ; le diagnostic exige 2 critères majeurs, ou 1 majeur et 4 mineurs
- Scores de Schonfeld et de Lindeque
- Formes infraclinique, classique et fulminante
Symptômes et signes
- Dyspnée, polypnée et baisse de la saturation en oxygène
- Confusion, agitation, somnolence ou déficits focaux
- Éruption pétéchiale sur le haut du thorax, le cou, les aisselles et les conjonctives
- Fièvre et tachycardie
- Hémorragies rétiniennes et globules graisseux au fond d'œil
Diagnostic
- Clinique
- Diagnostic clinique d'élimination chez un patient ayant une fracture récente d'un os long ou du bassin, étayé par la triade classique hypoxémie, troubles neurologiques et pétéchies et par des critères comme ceux de Gurd et Wilson.
- Examens
- Gaz du sang artériel (hypoxémie), numération formule sanguine (anémie, thrombopénie), bilan de coagulation et parfois globules graisseux dans les urines ou le lavage bronchoalvéolaire ; aucun n'est spécifique.
- Imagerie
- La radiographie thoracique peut être normale ou montrer des infiltrats bilatéraux en plages. La TDM thoracique montre des opacités en verre dépoli ; l'angioscanner pulmonaire aide à exclure une embolie pulmonaire thrombotique. L'IRM cérébrale montre de multiples petites lésions en restriction de diffusion (aspect en « ciel étoilé ») dans l'embolie graisseuse cérébrale.
Diagnostic différentiel
- Embolie pulmonaire thrombotique
- SDRA d'autres causes comme le sepsis, l'inhalation ou la transfusion
- Contusion pulmonaire
- Traumatisme crânien
- Coagulation intravasculaire disséminée
Objectif du traitement
Soutenir l'oxygénation et les fonctions d'organes jusqu'à la résolution, et réduire le risque par une stabilisation précoce des fractures.
Traitement
- Phase aiguë
- Traitement de soutien : oxygène, ventilation non invasive ou mécanique avec réglages protecteurs et PEP, gestion prudente des apports liquidiens et soutien hémodynamique en réanimation.
- Chirurgical
- La stabilisation précoce des fractures des os longs (dans les 24 heures environ si l'état du patient le permet) réduit le risque ; on utilise pendant l'enclouage des techniques d'alésage qui limitent la pression médullaire.
- Médical
- Aucun traitement médicamenteux spécifique n'a fait la preuve de son bénéfice ; les corticoïdes prophylactiques restent controversés, et les anticoagulants ne sont pas utilisés pour traiter les emboles graisseux.
- Suivi
- Priorités infirmières chez les patients fracturés pendant les 72 premières heures : oxymétrie de pouls, fréquence respiratoire, niveau de conscience et examen de la peau à la recherche de pétéchies, avec immobilisation de la fracture et signalement précoce de tout changement.
Complications
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë
- Œdème cérébral, crises convulsives et coma
- Insuffisance cardiaque droite
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Décès dans les formes fulminantes
Pronostic
La plupart des patients guérissent complètement avec un traitement de soutien, y compris sur le plan neurologique ; la mortalité rapportée avec la réanimation moderne est inférieure à 10 %.
Prévention
- Immobilisation précoce et ostéosynthèse précoce des fractures des os longs
- Technique opératoire soigneuse pour limiter la pression intramédullaire
- Surveillance étroite des patients fracturés à haut risque
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la triade classique du syndrome d'embolie graisseuse ?
Détresse respiratoire (hypoxémie), troubles neurologiques et éruption pétéchiale.
Quand le syndrome d'embolie graisseuse apparaît-il typiquement après une fracture du fémur ?
En général 24 à 72 heures après le traumatisme.
Où trouve-t-on typiquement l'éruption pétéchiale du syndrome d'embolie graisseuse ?
Haut du thorax, cou, aisselles et conjonctives.
Quelle mesure chirurgicale réduit le risque de syndrome d'embolie graisseuse ?
La stabilisation (ostéosynthèse) précoce des fractures des os longs.
Quel aspect à l'IRM cérébrale évoque une embolie graisseuse cérébrale ?
De multiples petites lésions en restriction de diffusion disséminées dans le cerveau, appelées aspect en « ciel étoilé » (starfield).
Maladies associées
- Fracture de la diaphyse fémorale
- Fracture de la diaphyse tibiale
- Traumatisme grave (polytraumatisme) : bilan primaire ATLS
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- Embolie pulmonaire
- Thrombose veineuse profonde
- Traumatisme crânien
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Fat Embolism Syndrome – A Qualitative Review of its Incidence, Presentation, Pathogenesis and Management (Malaysian Orthopaedic Journal, 2021).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.