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Traumatisme grave (polytraumatisme) : bilan primaire ATLS

Le polytraumatisme associe des lésions graves de plusieurs régions. L'ordre ABCDE traite d'abord ce qui tue : voies aériennes, respiration, saignement.

Mis à jour

Ce que c'est

Lésions graves touchant au moins deux régions ou systèmes de l'organisme, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. La prise en charge suit l'approche ATLS : un bilan primaire rapide (ABCDE) mené en même temps que la réanimation, puis un bilan secondaire de la tête aux pieds.

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Qui est touché

Les traumatismes causent des millions de décès par an dans le monde, surtout par accidents de la route, chutes et violences, et sont l'une des premières causes de décès entre 5 et 29 ans. En Colombie, les accidents de moto et la violence interpersonnelle (plaies par arme blanche et par arme à feu) font du traumatisme un problème quotidien aux urgences.

Causes

  • Accidents de la route, surtout chez les motocyclistes et les piétons
  • Chutes de hauteur
  • Violence interpersonnelle : plaies par arme blanche et par arme à feu, agressions
  • Écrasements, explosions et accidents du travail

Facteurs de risque

  • Hommes jeunes adultes
  • Consommation d'alcool ou de drogues
  • Moto sans équipement de protection, absence de ceinture de sécurité
  • Âge avancé et traitement anticoagulant (saignement plus important après un mécanisme mineur)
  • Accès tardif à un centre de traumatologie

Physiopathologie

Les décès surviennent tôt : en quelques minutes par perte des voies aériennes, lésion cérébrale majeure ou hémorragie massive, et en quelques heures par hémorragie curable, pneumothorax suffocant ou tamponnade. La perte sanguine continue entretient la triade létale hypothermie, acidose et coagulopathie, chacune aggravant les autres ; le contrôle précoce du saignement compte donc davantage qu'une réparation complète précoce.

Classification

  • Bilan primaire : A voies aériennes avec protection du rachis cervical, B respiration et ventilation, C circulation avec contrôle de l'hémorragie, D état neurologique (Disability), E exposition et contrôle de l'environnement
  • Mécanisme : fermé (contondant) ou pénétrant
  • Classes I à IV du choc hémorragique selon la perte sanguine estimée et les signes vitaux
  • Réponse au remplissage initial : rapide, transitoire ou absente

Symptômes et signes

  • Bruits respiratoires anormaux, voix rauque ou sang dans la bouche
  • Dyspnée, ampliation thoracique asymétrique ou murmure vésiculaire aboli
  • Peau pâle, froide et moite, pouls rapide et pression artérielle en baisse
  • Altération de la conscience (score de Glasgow bas) ou pupilles asymétriques
  • Saignement externe visible, membres déformés, douleur abdominale ou pelvienne

Diagnostic

Clinique
Bilan primaire dans l'ordre strict ABCDE, en traitant chaque problème dès qu'il est découvert, avec restriction des mouvements du rachis. Le bilan secondaire ne vient qu'une fois le patient stabilisé : anamnèse AMPLE, examen complet de la tête aux pieds et retournement en monobloc pour examiner le dos.
Examens
Groupage sanguin et épreuve de compatibilité, hémoglobine, gaz du sang artériel ou veineux avec lactates et déficit en bases, bilan de coagulation, test de grossesse chez la femme en âge de procréer et recherche toxicologique si pertinent. Surveillance continue des signes vitaux, oxymétrie de pouls, capnographie et diurèse.
Imagerie
Examens d'appoint du bilan primaire : radiographies du thorax et du bassin et échographie eFAST (péricarde, abdomen, plèvre). TDM corps entier (body-scanner) une fois le patient stable sur le plan hémodynamique ; les patients instables vont au bloc opératoire ou en angiographie plutôt qu'au scanner.

Diagnostic différentiel

  • Choc non hémorragique : pneumothorax suffocant, tamponnade cardiaque, choc neurogénique
  • Événement médical à l'origine de l'accident (syncope, crise convulsive, hypoglycémie, infarctus du myocarde)
  • Intoxication masquant ou imitant un traumatisme crânien
  • Traumatisme crânien isolé ou hypoxie ou hypotension comme cause de l'altération de la conscience

Objectif du traitement

Rechercher et traiter les menaces vitales immédiates par ordre de priorité, arrêter le saignement le plus tôt possible, maintenir l'apport d'oxygène et la perfusion, prévenir les lésions cérébrales secondaires et transférer rapidement le patient vers le traitement définitif.

Traitement

Phase aiguë
Voies aériennes : élévation du menton ou subluxation de la mâchoire avec protection du rachis cervical, aspiration et contrôle définitif des voies aériennes (intubation en séquence rapide, ou cricothyroïdotomie chirurgicale en cas d'échec de l'intubation).
Geste
Respiration : exsufflation à l'aiguille ou au doigt puis drain thoracique en cas de pneumothorax suffocant ; drain thoracique en cas d'hémothorax massif ; pansement occlusif sur une plaie thoracique ouverte (soufflante).
Phase aiguë
Circulation : compression directe et garrots pour les saignements des membres, ceinture pelvienne, deux voies veineuses de gros calibre, remplissage réchauffé limité au minimum, transfusion équilibrée précoce (protocole de transfusion massive) et acide tranexamique précoce chez le patient qui saigne.
Chirurgical
Chirurgie de contrôle des dégâts (damage control) chez le patient instable : une intervention courte pour arrêter le saignement et la contamination, puis correction de la physiologie en réanimation et réparation définitive plus tard.
Suivi
Priorités infirmières : réévaluation ABCDE répétée, signes vitaux, GCS et pupilles, diurèse par sonde (sauf suspicion de lésion urétrale), température et réchauffement, et notation de l'heure de chaque intervention.

Complications

  • Choc hémorragique et décès
  • Triade létale : hypothermie, acidose et coagulopathie
  • Lésions cérébrales secondaires dues à l'hypoxie et à l'hypotension
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë et défaillance multiviscérale
  • Syndrome du compartiment abdominal
  • Maladie thromboembolique veineuse, infection et sepsis
  • Handicap à long terme et stress post-traumatique

Pronostic

L'évolution dépend surtout de la gravité des lésions cérébrales et hémorragiques et du délai avant le traitement définitif. Des systèmes de traumatologie organisés, le contrôle précoce du saignement et des protocoles structurés comme l'ATLS réduisent les décès évitables.

Prévention

  • Casque pour les motocyclistes et les cyclistes, ceinture de sécurité et sièges pour enfants
  • Contrôle de la vitesse et de l'alcool au volant
  • Programmes de prévention de la violence et contrôle des armes
  • Prévention des chutes au travail et chez les personnes âgées

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quel est l'ordre du bilan primaire ATLS ?

ABCDE : voies aériennes (Airway) avec protection du rachis cervical, respiration (Breathing), circulation avec contrôle de l'hémorragie, état neurologique (Disability) et exposition (Exposure) avec prévention de l'hypothermie.

Quelles sont les trois composantes de la triade létale du traumatisé ?

Hypothermie, acidose métabolique et coagulopathie.

Quelle échographie au lit du patient utilise-t-on pendant le bilan primaire pour rechercher un épanchement liquidien, une tamponnade et un pneumothorax ?

L'eFAST (échographie ciblée étendue du traumatisé, extended focused assessment with sonography for trauma).

Un traumatisé est hypotendu, avec turgescence jugulaire, murmure vésiculaire aboli d'un côté et déviation trachéale. Quelle est la conduite immédiate ?

Décompression immédiate du pneumothorax suffocant (exsufflation à l'aiguille ou thoracostomie au doigt), puis drain thoracique ; le diagnostic est clinique et n'attend pas la radiographie.

Qu'est-ce que la chirurgie de contrôle des dégâts (damage control) ?

Une intervention courte chez un patient instable, limitée au contrôle du saignement et de la contamination, suivie d'une réanimation en soins intensifs et d'une intervention définitive programmée plus tard.

Médicaments pour cette maladie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Advanced Trauma Life Support | ACS (American College of Surgeons, 2025); Injuries and violence (World Health Organization, 2024).

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