Thrombophilie héréditaire
Anomalies génétiques héritées qui font coaguler le sang trop facilement et augmentent le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire, souvent jeune.
Ce que c'est
Groupe d'affections héréditaires qui augmentent la tendance à former des caillots veineux, soit en rendant des facteurs procoagulants résistants ou plus abondants (facteur V Leiden, prothrombine G20210A), soit en diminuant les anticoagulants naturels (antithrombine, protéine C, protéine S). Le syndrome des antiphospholipides est une thrombophilie acquise et est traité séparément.
Qui est touché
Le facteur V Leiden est la thrombophilie héréditaire la plus fréquente chez les personnes d'ascendance européenne (hétérozygote chez environ 3 à 8 %) et le variant G20210A de la prothrombine vient au deuxième rang. Tous deux sont moins fréquents dans les populations autochtones et d'ascendance africaine ; les études latino-américaines montrent des fréquences intermédiaires qui reflètent un métissage. Les déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S sont rares mais comportent un risque plus élevé.
Causes
- Facteur V Leiden : mutation ponctuelle (R506Q) qui rend le facteur V résistant à la protéine C activée
- Prothrombine G20210A : variant qui augmente le taux de prothrombine
- Déficit en antithrombine
- Déficit en protéine C
- Déficit en protéine S
- Généralement autosomique dominante ; les anomalies homozygotes ou combinées comportent un risque bien plus élevé
Facteurs de risque
- Antécédents familiaux de thrombose veineuse, surtout chez des apparentés jeunes
- Facteurs déclenchants acquis associés : chirurgie, traumatisme, immobilisation, cancer, long voyage
- Contraceptifs contenant des œstrogènes et traitement hormonal
- Grossesse et post-partum
- Obésité et âge avancé
Physiopathologie
La coagulation normale est équilibrée par les anticoagulants naturels. La protéine C activée, avec son cofacteur la protéine S, inactive les facteurs Va et VIIIa ; l'antithrombine neutralise la thrombine et le facteur Xa. Le facteur V Leiden résiste à cette inactivation (résistance à la protéine C activée), le variant de la prothrombine augmente la génération de thrombine, et les déficits en antithrombine, en protéine C ou S suppriment des freins. Les caillots se forment surtout dans les veines profondes des membres inférieurs, mais aussi dans des sites inhabituels (veines cérébrales, porte, mésentériques ou hépatiques). Le déficit en protéine C explique la nécrose cutanée induite par la warfarine, et le déficit en antithrombine peut entraîner une résistance à l'héparine.
Classification
- Gain de fonction : facteur V Leiden, prothrombine G20210A (fréquents, risque plus modéré)
- Perte de fonction : déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S (rares, risque plus élevé)
- Anomalies hétérozygotes versus homozygotes ou combinées
- À distinguer des thrombophilies acquises : syndrome des antiphospholipides, cancer, syndrome néphrotique, HPN, néoplasies myéloprolifératives
Symptômes et signes
- Beaucoup de porteurs ne font jamais de caillot
- Jambe douloureuse, gonflée et chaude en cas de thrombose veineuse profonde
- Essoufflement brutal, douleur thoracique ou hémoptysie en cas d'embolie pulmonaire
- Céphalée intense ou crises convulsives en cas de thrombose veineuse cérébrale
- Fausses couches à répétition ou complications placentaires chez certaines femmes
- Purpura fulminans chez le nouveau-né atteint d'un déficit homozygote en protéine C
Diagnostic
- Clinique
- À évoquer devant une thrombose veineuse à un âge jeune, un facteur déclenchant faible ou absent, un site inhabituel, une récidive ou des antécédents familiaux marqués. Les examens ne modifient pas le traitement aigu, et la recherche systématique après un premier caillot provoqué n'est pas recommandée.
- Examens
- Tests génétiques du facteur V Leiden (ou test de résistance à la protéine C activée) et de la prothrombine G20210A, fiables à tout moment ; dosages fonctionnels de l'antithrombine, de la protéine C et de la protéine S, à réaliser de préférence à distance de l'épisode aigu et hors anticoagulants (l'héparine abaisse l'antithrombine ; la warfarine abaisse les protéines C et S ; la grossesse et les œstrogènes abaissent la protéine S). Anticorps antiphospholipides pour exclure la forme acquise.
- Imagerie
- Échographie-Doppler veineuse de compression pour la thrombose veineuse profonde ; angioscanner thoracique pour l'embolie pulmonaire ; phlébo-IRM ou phléboscanner cérébral pour la thrombose veineuse cérébrale.
Diagnostic différentiel
- Syndrome des antiphospholipides
- Thrombose associée au cancer
- Néoplasies myéloprolifératives (polyglobulie de Vaquez, thrombocytémie essentielle)
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Thrombopénie induite par l'héparine
- Syndrome néphrotique et thrombose liée aux œstrogènes
Objectif du traitement
Traiter chaque caillot par une anticoagulation standard, décider de la durée en mettant en balance le risque de récidive et le risque hémorragique, et prévenir les caillots dans les situations à haut risque.
Traitement
- Médical
- La thrombose veineuse aiguë se traite comme chez tout autre patient : anticoagulation parentérale (héparine de bas poids moléculaire) suivie d'un anticoagulant oral (anticoagulant oral direct ou warfarine en chevauchement avec l'héparine).
- Médical
- Une anticoagulation prolongée ou au long cours est envisagée après des caillots non provoqués ou récidivants et en cas d'anomalie à haut risque (déficit en antithrombine, anomalies homozygotes ou combinées) ; concentré d'antithrombine dans certaines situations.
- Conservateur
- Thromboprophylaxie lors d'une chirurgie, d'une immobilisation, de la grossesse et du post-partum chez les porteurs concernés selon le risque ; éviter les contraceptifs contenant des œstrogènes au profit de méthodes sans œstrogènes.
- Mode de vie
- Rester actif, bien s'hydrater et bouger les jambes lors des longs trajets, maintenir un poids sain et arrêter de fumer.
- Suivi
- Priorités infirmières : surveiller les saignements sous anticoagulants, l'INR en cas de warfarine, la numération plaquettaire sous héparine, et apprendre à reconnaître les symptômes des jambes et du thorax ; examiner la peau après l'instauration de la warfarine en cas de déficit en protéine C.
Complications
- Thrombose veineuse profonde récidivante
- Embolie pulmonaire et hypertension pulmonaire thromboembolique chronique
- Syndrome post-thrombotique
- Complications de la grossesse (perte fœtale, prééclampsie, hématome rétroplacentaire) chez certaines femmes
- Nécrose cutanée induite par la warfarine
- Saignements liés à l'anticoagulation au long cours
Pronostic
La plupart des porteurs hétérozygotes du facteur V Leiden ou du variant de la prothrombine ne font jamais de caillot. Le risque augmente fortement en cas d'anomalies combinées, d'homozygotie, de déficit en antithrombine et de facteurs déclenchants associés comme la grossesse ou les œstrogènes.
Prévention
- Prophylaxie dans les situations à haut risque, choix éclairé de la contraception et conseil familial
- Dépistage des apparentés seulement si le résultat modifie la prise en charge
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la thrombophilie héréditaire la plus fréquente chez les personnes d'ascendance européenne ?
Le facteur V Leiden, qui entraîne une résistance à la protéine C activée.
Quel déficit entraîne une résistance à l'héparine ?
Le déficit en antithrombine, car l'héparine agit en potentialisant l'antithrombine.
Quel déficit prédispose à la nécrose cutanée quand la warfarine est débutée sans chevauchement avec l'héparine ?
Le déficit en protéine C.
Pourquoi ne dose-t-on pas les protéines C, S et l'antithrombine pendant une thrombose aiguë et sous anticoagulants ?
Le caillot et les anticoagulants abaissent leurs taux, ce qui donne des résultats faussement bas.
Quel type de contraception les porteurs d'une thrombophilie héréditaire doivent-ils éviter ?
Les contraceptifs combinés contenant des œstrogènes.
En sémiologie
Maladies associées
- Thrombose veineuse profonde
- Embolie pulmonaire
- Thrombose veineuse cérébrale
- Thrombose de la veine porte
- Syndrome de Budd-Chiari
- Fausse couche (perte de grossesse précoce)
- Prééclampsie
- Thrombopénie induite par l'héparine
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Factor V Leiden thrombophilia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2023); Prothrombin thrombophilia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.