Trombofilia hereditária
Alterações genéticas herdadas que fazem o sangue coagular fácil demais, elevando o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, muitas vezes em jovens.
O que é
Grupo de condições hereditárias que aumentam a tendência a formar coágulos venosos, seja tornando fatores pró-coagulantes resistentes ou mais abundantes (fator V de Leiden, protrombina G20210A), seja reduzindo os anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína C, proteína S). A síndrome antifosfolípide é uma trombofilia adquirida e é abordada separadamente.
Quem afeta
O fator V de Leiden é a trombofilia hereditária mais comum em pessoas de ascendência europeia (heterozigoto em cerca de 3 a 8%) e a variante da protrombina G20210A é a segunda. Ambas são menos frequentes em populações indígenas e afrodescendentes; estudos latino-americanos mostram frequências intermediárias, que refletem a ancestralidade mista. As deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S são raras, mas conferem risco maior.
Causas
- Fator V de Leiden: mutação pontual (R506Q) que torna o fator V resistente à proteína C ativada
- Protrombina G20210A: variante que eleva os níveis de protrombina
- Deficiência de antitrombina
- Deficiência de proteína C
- Deficiência de proteína S
- Geralmente autossômica dominante; defeitos homozigotos ou combinados conferem risco muito maior
Fatores de risco
- História familiar de trombose venosa, sobretudo em parentes jovens
- Gatilhos adquiridos associados: cirurgia, trauma, imobilidade, câncer, viagens longas
- Contraceptivos com estrogênio e terapia hormonal
- Gestação e puerpério
- Obesidade e idade avançada
Fisiopatologia
A coagulação normal é equilibrada pelos anticoagulantes naturais. A proteína C ativada, com seu cofator, a proteína S, inativa os fatores Va e VIIIa; a antitrombina neutraliza a trombina e o fator Xa. O fator V de Leiden resiste a essa inativação (resistência à proteína C ativada), a variante da protrombina aumenta a geração de trombina, e as deficiências de antitrombina, proteína C ou S removem freios. Os coágulos se formam principalmente nas veias profundas das pernas, mas também em locais incomuns (veias cerebrais, porta, mesentéricas ou hepáticas). A deficiência de proteína C explica a necrose cutânea induzida por varfarina, e a deficiência de antitrombina pode causar resistência à heparina.
Classificação
- Ganho de função: fator V de Leiden, protrombina G20210A (comuns, risco menor)
- Perda de função: deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S (raras, risco maior)
- Defeitos heterozigotos versus homozigotos ou combinados
- Diferenciar das trombofilias adquiridas: síndrome antifosfolípide, câncer, síndrome nefrótica, HPN, neoplasias mieloproliferativas
Sintomas e sinais
- Muitos portadores nunca têm um coágulo
- Perna dolorosa, inchada e quente por trombose venosa profunda
- Falta de ar súbita, dor torácica ou hemoptise por embolia pulmonar
- Cefaleia intensa ou convulsões por trombose venosa cerebral
- Perdas gestacionais de repetição ou complicações placentárias em algumas mulheres
- Púrpura fulminante em recém-nascidos com deficiência homozigótica de proteína C
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeite diante de trombose venosa em idade jovem, com gatilho fraco ou ausente, em locais incomuns, recorrente ou com forte história familiar. A investigação não muda o tratamento agudo, e a pesquisa de rotina após um primeiro coágulo provocado não é recomendada.
- Exames
- Testes genéticos para fator V de Leiden (ou ensaio de resistência à proteína C ativada) e protrombina G20210A, confiáveis a qualquer momento; níveis funcionais de antitrombina, proteína C e proteína S, que devem ser medidos de preferência longe do evento agudo e sem anticoagulantes (a heparina reduz a antitrombina; a varfarina reduz as proteínas C e S; a gestação e os estrogênios reduzem a proteína S). Anticorpos antifosfolípides para excluir a forma adquirida.
- Imagem
- Ultrassonografia Doppler com compressão para trombose venosa profunda; angiotomografia pulmonar para embolia pulmonar; venografia por RM ou por TC do encéfalo para trombose venosa cerebral.
Diagnóstico diferencial
- Síndrome antifosfolípide
- Trombose associada ao câncer
- Neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitemia essencial)
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Trombocitopenia induzida por heparina
- Síndrome nefrótica e trombose relacionada a estrogênios
Objetivo do tratamento
Tratar cada coágulo com anticoagulação padrão, definir a duração pesando o risco de recorrência contra o de sangramento e prevenir coágulos em situações de alto risco.
Tratamento
- Clínico
- A trombose venosa aguda é tratada como em qualquer outra pessoa: anticoagulação parenteral (heparina de baixo peso molecular) seguida de anticoagulante oral (um anticoagulante oral direto ou varfarina sobreposta à heparina).
- Clínico
- A anticoagulação prolongada ou por tempo indefinido é considerada após coágulos não provocados ou recorrentes e nos defeitos de alto risco (deficiência de antitrombina, defeitos homozigotos ou combinados); concentrado de antitrombina em situações selecionadas.
- Conservador
- Tromboprofilaxia durante cirurgia, imobilidade, gestação e puerpério nas portadoras afetadas, conforme o risco; evitar contraceptivos com estrogênio, preferindo métodos sem estrogênio.
- Estilo de vida
- Manter-se ativo, hidratar-se e movimentar as pernas em viagens longas, manter peso saudável e parar de fumar.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: vigiar sangramentos durante a anticoagulação, o INR quando se usa varfarina e a contagem de plaquetas durante o uso de heparina, e ensinar a reconhecer sintomas nas pernas e no tórax; examinar a pele após iniciar varfarina na deficiência de proteína C.
Complicações
- Trombose venosa profunda recorrente
- Embolia pulmonar e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
- Síndrome pós-trombótica
- Complicações gestacionais (perda gestacional, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta) em algumas mulheres
- Necrose cutânea induzida por varfarina
- Sangramento pela anticoagulação prolongada
Prognóstico
A maioria dos portadores heterozigotos do fator V de Leiden ou da variante da protrombina nunca desenvolve um coágulo. O risco aumenta muito com defeitos combinados, homozigose, deficiência de antitrombina e gatilhos adicionais, como gestação ou estrogênio.
Prevenção
- Profilaxia em situações de alto risco, escolha informada da contracepção e aconselhamento familiar
- Rastreamento de familiares apenas quando o resultado mudaria a conduta
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual é a trombofilia hereditária mais comum em pessoas de ascendência europeia?
Fator V de Leiden, que causa resistência à proteína C ativada.
Qual deficiência causa resistência à heparina?
Deficiência de antitrombina, porque a heparina age potencializando a antitrombina.
Qual deficiência predispõe à necrose cutânea quando a varfarina é iniciada sem sobreposição com heparina?
Deficiência de proteína C.
Por que os níveis de proteína C, proteína S e antitrombina não são medidos durante a trombose aguda e a anticoagulação?
O coágulo e os anticoagulantes reduzem seus níveis, gerando resultados falsamente baixos.
Que tipo de contraceptivo os portadores de trombofilia hereditária devem evitar?
Contraceptivos combinados com estrogênio.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Factor V Leiden thrombophilia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2023); Prothrombin thrombophilia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).
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