Pharmacologie du monoxyde d'azote

Comment le monoxyde d'azote relâche les vaisseaux via le GMPc, et les dérivés nitrés, inhibiteurs de PDE5, stimulateurs de GCs et NO inhalé qui l'utilisent.

Mis à jour 2 nov 2026

Le monoxyde d'azote (NO) est un petit gaz produit à partir de la L-arginine par la NO synthase (NOS). Produit dans l'endothélium, il diffuse dans le muscle lisse, active la guanylate cyclase soluble (GCs) et augmente le GMPc, ce qui relâche le muscle. La molécule et l'enzyme ont leurs propres pages dans la section Biochimie (« Monoxyde d'azote », « NO synthase ») ; cette page-ci porte sur les médicaments qui agissent sur cette voie.

L'essentiel

NO → GCs → GMPc → protéine kinase G → relâchement du muscle lisse ; la phosphodiestérase 5 (PDE5) met fin au signal en dégradant le GMPc.
Les dérivés nitrés organiques et le nitroprussiate libèrent du NO ; les inhibiteurs de la PDE5 empêchent la dégradation du GMPc ; le riociguat stimule directement la GCs.
Associer deux d'entre eux (par exemple un dérivé nitré avec le sildénafil ou le tadalafil) peut provoquer une hypotension sévère : ils ne sont donc pas utilisés ensemble.
Les dérivés nitrés perdent leur effet en exposition continue (tolérance) ; un intervalle quotidien sans dérivé nitré préserve leur efficacité.
Céphalées et bouffées vasomotrices sont les effets indésirables typiques de toute cette voie, car les vaisseaux crâniens et cutanés se dilatent.

Trois enzymes NOS

Une atteinte endothéliale, comme dans l'athérosclérose, diminue le NO et favorise le spasme et la thrombose.

NOSe (endothéliale) : production faible et constante qui garde les vaisseaux relâchés et les plaquettes au repos
NOSn (neuronale) : signalisation dans le cerveau et dans les nerfs de l'intestin et du pénis
NOSi (inductible) : grandes quantités produites par les cellules immunitaires dans l'inflammation ; elle contribue à la vasodilatation du choc septique

Donneurs de NO

La trinitrine et les nitrates d'isosorbide sont convertis en NO dans la paroi vasculaire. Aux doses habituelles, ils dilatent davantage les veines que les artères, ce qui réduit le remplissage du cœur et ses besoins en oxygène ; c'est pourquoi la trinitrine sublinguale soulage l'angor en quelques minutes. Les céphalées sont fréquentes. Le nitroprussiate de sodium libère directement du NO et dilate artères et veines ; il est utilisé en perfusion dans les urgences hypertensives et libère du cyanure lors de sa dégradation, si bien qu'un usage prolongé exige une surveillance.

Protéger le GMPc : les inhibiteurs de la PDE5

Le sildénafil et le tadalafil bloquent la PDE5, abondante dans les corps caverneux et les vaisseaux pulmonaires. Ils traitent la dysfonction érectile (où la stimulation sexuelle fournit le NO) et l'hypertension artérielle pulmonaire. Leur notice met en garde contre l'association aux dérivés nitrés, y compris les nitrites d'alkyle à usage récréatif (« poppers »), et au riociguat.

Stimuler la GCs et NO inhalé

Le riociguat stimule directement la GCs et la rend plus sensible au NO ; il traite l'hypertension pulmonaire et est tératogène. Le monoxyde d'azote inhalé ne relâche que les vaisseaux pulmonaires qu'il atteint, car l'hémoglobine le capte aussitôt dans le sang ; il est utilisé dans l'hypertension pulmonaire du nouveau-né. Sa fixation à l'hémoglobine peut former de la méthémoglobine, surveillée pendant le traitement.

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Pourquoi ne faut-il pas associer un inhibiteur de la PDE5 à un dérivé nitré ?

Le dérivé nitré augmente la production de GMPc et l'inhibiteur de la PDE5 bloque sa dégradation : le GMPc augmente beaucoup plus et la pression artérielle peut chuter dangereusement.

Pourquoi la trinitrine sublinguale soulage-t-elle l'angor ?

Elle libère du NO, dilate surtout les veines, réduit le remplissage et le travail du cœur et donc sa demande en oxygène ; elle lève aussi le spasme coronaire.

Comment prévient-on la tolérance aux dérivés nitrés ?

En ménageant chaque jour un intervalle sans dérivé nitré (ou à faible dose) au lieu d'une exposition continue.

Pourquoi le NO inhalé n'agit-il que sur les poumons ?

L'hémoglobine fixe et inactive le NO dès qu'il atteint le sang : il n'agit donc que sur les vaisseaux pulmonaires voisins des alvéoles ventilées.

Classes liées

Exemples de médicaments

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Contenu pédagogique sur le mode d'action des médicaments ; ce n'est pas un guide de prescription et il ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé. Aucune posologie n'est indiquée.

Sources: Nitroglycerin Sublingual: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Sildenafil: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Tadalafil: MedlinePlus Drug Information (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Molecule of the Month: Nitric Oxide Synthase (RCSB Protein Data Bank (PDB-101), 2026).

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