Líquido sinovial: ¿séptico, por cristales o inflamatorio?

Qué es

El líquido sinovial normal es escaso, claro, pálido y muy viscoso; es un filtrado del plasma enriquecido con ácido hialurónico producido por la sinovial y tiene muy pocas células. Cuando una articulación se inflama, la punción y el análisis del líquido son el camino más rápido al diagnóstico, y en una articulación caliente aguda la pregunta clave es siempre si está infectada, porque la artritis séptica puede destruir el cartílago en pocos días. El líquido se lee en cuatro partes: aspecto y viscosidad, recuento de leucocitos con el porcentaje de neutrófilos, cristales con microscopía de luz polarizada, y Gram con cultivo. Los recuentos caen en grupos amplios: no inflamatorio (artrosis, trauma), inflamatorio (artritis reumatoide, artritis por cristales, artritis reactiva y otras inflamatorias) y séptico, además del líquido hemorrágico. Los grupos se superponen, así que un recuento por sí solo nunca descarta infección. Los cristales de urato de la gota tienen forma de aguja y birrefringencia negativa intensa; los de pirofosfato de calcio de la pseudogota son romboidales o en bastón, con birrefringencia positiva débil. Los cristales y la infección pueden coexistir, de modo que hallar cristales no termina la búsqueda cuando el cuadro sugiere sepsis.

Valores de referencia y conceptos

• Normal (valores habituales, varían según el laboratorio): claro, amarillo pálido, muy viscoso, leucocitos menos de unos 200/µL, menos de 25 % neutrófilos.
• No inflamatorio: amarillo claro, viscosidad alta, unos 200–2000 células/µL, menos de 25 % neutrófilos.
• Inflamatorio: amarillo turbio, viscosidad baja, unos 2000–50.000 células/µL, a menudo más de 50 % neutrófilos.
• Séptico: turbio o purulento, por lo general más de 50.000 células/µL con más de 75 % neutrófilos; el Gram suele ser negativo aunque el cultivo crezca.
• Hemorrágico: trauma, hemofilia o anticoagulación, fractura intraarticular (gotas de grasa) y sinovitis villonodular pigmentada.
• Las prótesis articulares se infectan con recuentos mucho menores; involucre pronto a ortopedia.
• La artritis gonocócica suele tener cultivos articulares negativos; estudie también sitios genital, rectal y faríngeo.

Lectura paso a paso

1. Mire el líquido — claro sugiere no inflamatorio; turbio, inflamatorio; purulento, séptico; hemático, trauma o trastorno de la coagulación.
2. Revise la viscosidad — la inflamación degrada el ácido hialurónico, así que el líquido se vuelve acuoso y no forma hilo.
3. Lea el recuento de leucocitos y el porcentaje de neutrófilos — ubican el líquido en un grupo; recuentos altos hacen más probable la infección.
4. Busque cristales con luz polarizada — agujas negativas en la gota, romboides positivos en la pseudogota.
5. Lea el Gram y el cultivo — deciden la infección; un Gram negativo no la descarta.
6. Integre con el paciente — fiebre, prótesis, inmunosupresión, uso de drogas inyectables o riesgo sexual aumentan la sospecha de infección.
7. Si el cuadro es séptico, trate como séptico aunque haya cristales — no reconocer la infección cuesta la articulación.

Grupos del líquido sinovial (valores habituales; los grupos se superponen y los rangos varían según el laboratorio).

Patrones y errores frecuentes

• Tratar una articulación caliente como gota porque se vieron cristales de urato y pasar por alto una artritis séptica concomitante.
• Usar un punto de corte del recuento para descartar infección: las articulaciones sépticas pueden tener menos de 50.000/µL, sobre todo al inicio o en inmunosupresión.
• Iniciar antibióticos antes de la punción, lo que negativiza el cultivo.
• Infiltrar un corticoide en una articulación antes de descartar infección.
• Olvidar que el urato sérico puede ser normal durante una crisis aguda de gota.
• No estudiar otros sitios en un adulto joven sexualmente activo con articulación caliente y pústulas cutáneas o tenosinovitis (gonococo).

Siguiente paso

• Sospecha de artritis séptica: obtenga hemocultivos, inicie antibióticos intravenosos empíricos después de la punción y llame a ortopedia para lavado o drenaje articular.
• Artritis por cristales sin signos de infección: trate la crisis con un antiinflamatorio, colchicina o corticoide, y planee el control del urato a largo plazo en la gota.
• Líquido inflamatorio sin cristales ni infección: solicite factor reumatoide, anti-CCP y otras pruebas autoinmunes y remita a reumatología.
• Líquido hemorrágico: revise la coagulación y el uso de anticoagulantes y solicite imagen para descartar fractura.
• Llame de inmediato al superior ante una prótesis articular, un cuadro séptico en un inmunosuprimido o sepsis.
• Revise el cultivo a las 48 horas y ajuste el tratamiento; siga la articulación hasta que se recuperen la inflamación y la función.

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Conexiones

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Fuentes: Synovial Fluid Analysis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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