Visión doble: monocular o binocular
- Enfoque clínico
Se tapa un ojo. Si la imagen doble desaparece, los ojos están desalineados (nervio, músculo o cerebro); si persiste, el problema está en ese ojo.
Véalo en 3D: Nervio motor ocular común (III) · Nervio patético (IV) · Nervio motor ocular externo (VI) · Recto lateral · Oblicuo superior · Recto medial
Qué es
La diplopía es ver dos imágenes de un mismo objeto. La diplopía monocular persiste al tapar el otro ojo y se debe a la óptica de un ojo: defecto de refracción, catarata, ojo seco o irregularidad corneal. La diplopía binocular desaparece al tapar cualquiera de los dos ojos y significa que los ojos están desalineados: parálisis de un nervio craneal (III, IV, VI), miastenia grave, orbitopatía tiroidea, fractura de la órbita o una lesión del tronco encefálico como la oftalmoplejía internuclear.
Signos de alarma
- Pupila dilatada con ptosis y un ojo hacia abajo y afuera: parálisis compresiva del III (aneurisma de la comunicante posterior).
- Cefalea, papiledema o vómito: hipertensión intracraneal (la parálisis del VI puede ser un signo falsamente localizador).
- Más de un nervio craneal afectado, u otros signos neurológicos.
- Diplopía y ptosis variables que empeoran durante el día: miastenia grave, que puede comprometer la respiración.
- Mayor de 50 años con cefalea o claudicación mandibular: arteritis de células gigantes.
- Un niño, o un trauma facial con mirada hacia arriba limitada, náuseas o pulso lento.
Enfoque paso a paso
- Tapar cada ojo por turno: diplopía monocular o binocular.
- En la diplopía monocular, ver si el estenopeico la elimina: causa refractiva u óptica.
- Preguntar si las imágenes están lado a lado o una sobre otra, y en qué dirección de la mirada se separan más.
- Buscar ptosis, el tamaño de las pupilas y proptosis.
- Explorar los movimientos oculares en las nueve posiciones de la mirada y hacer una prueba de oclusión.
- Preguntar por fatiga, enfermedad tiroidea, trauma, factores de riesgo vascular y otros síntomas neurológicos.
Causas de diplopía binocular
| Causa | Patrón | Signo clave | Siguiente paso |
|---|---|---|---|
| Parálisis del III con pupila afectada | Mixta, con ptosis | Ojo abajo y afuera, pupila dilatada | Angiotomografía o angiorresonancia de urgencia |
| Parálisis del III, IV o VI microvascular | Según el nervio; mayor de 50 con diabetes o hipertensión | Pupila respetada | Control de factores de riesgo; imagen si es atípica o no mejora |
| Parálisis del VI | Horizontal, peor al mirar hacia el lado de la lesión | El ojo no abduce | Buscar papiledema; imagen si lo hay |
| Parálisis del IV | Vertical, peor al mirar hacia abajo (escaleras, lectura) | Cabeza inclinada hacia el lado sano | Imagen si no hay trauma ni causa vascular |
| Miastenia grave | Variable, peor al final del día | Ptosis fatigable, pupilas normales | Anticuerpos, imagen de tórax por timoma |
| Orbitopatía tiroidea | Vertical u horizontal, peor en la mañana | Retracción palpebral, proptosis, mirada hacia arriba limitada | Pruebas tiroideas, oftalmología |
| Oftalmoplejía internuclear | Horizontal | Falla la aducción en la mirada lateral, nistagmo del otro ojo | Resonancia (esclerosis múltiple o ACV) |
Claves del diagnóstico diferencial
- Las fibras pupilomotoras viajan por fuera del III: la compresión dilata la pupila, mientras que la isquemia microvascular suele respetarla.
- La parálisis del IV es la causa más frecuente de diplopía vertical después de un trauma craneal.
- La miastenia grave nunca afecta la pupila y puede imitar cualquier parálisis de un nervio.
- En un niño con un golpe facial, la mirada hacia arriba limitada con náuseas y pulso lento sugiere un recto inferior atrapado (fractura en trampilla).
Siguiente paso / Manejo inicial
- Diplopía monocular: optometría u oftalmología programada (refracción, catarata, ojo seco).
- Parálisis del III con pupila afectada, dolor u otros signos: angiotomografía o angiorresonancia de urgencia por aneurisma.
- Parálisis aislada con pupila respetada en mayor de 50 con factores de riesgo vascular: controlar glucemia y presión arterial y esperar recuperación en unos tres meses; imagen si es joven, atípica o no mejora.
- Sospecha de miastenia: anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, tomografía de tórax, neurología; urgencia si hay dificultad para tragar o respirar.
- Diplopía con papiledema, cefalea u otros signos neurológicos: imagen cerebral urgente.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
La diplopía persiste al tapar el otro ojo. ¿Dónde está el problema?
En la óptica del ojo destapado: defecto de refracción, catarata, ojo seco o una córnea irregular.
¿Por qué una parálisis del III con pupila dilatada es una urgencia?
Porque sugiere compresión del nervio, típicamente por un aneurisma de la comunicante posterior que puede romperse.
¿Qué rasgo clínico sugiere miastenia grave como causa de la diplopía?
La variabilidad y la fatiga: diplopía y ptosis que empeoran durante el día, con pupilas normales.
Véalo en 3D
Las estructuras de la anatomía 3D de Durgical donde se encuentra.
- Nervio motor ocular común (III)
- Nervio patético (IV)
- Nervio motor ocular externo (VI)
- Recto lateral
- Oblicuo superior
- Recto medial
En otras secciones
- Vía visual, reflejos pupilares y movimientos oculares
- Examen ocular: agudeza visual, campos visuales y movimientos oculares
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Contenido educativo; no es una guía clínica y no reemplaza la valoración por un profesional de la salud. Ante pérdida súbita de visión, dolor ocular intenso, una quemadura química o un trauma del ojo, acuda de inmediato a un servicio de urgencias.
Fuentes: Diplopia (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2024); Neuroanatomy, Cranial Nerve 3 (Oculomotor) (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023); Abducens Nerve Palsy (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023); Myasthenia Gravis (StatPearls Publishing (NCBI Bookshelf), 2023).
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