Atresia duodenal e intestinal

O que é

Obstrução congênita completa (atresia) ou estreitamento (estenose) da luz intestinal. A atresia duodenal geralmente fica logo após a ampola de Vater, por isso o vômito é bilioso; a atresia jejunoileal afeta o intestino delgado mais abaixo, e a atresia colônica é rara.

Quem afeta

A atresia duodenal ocorre em cerca de 1 em cada 5.000–10.000 nascimentos, e cerca de um quarto a um terço dos lactentes afetados tem síndrome de Down. A atresia jejunoileal tem frequência semelhante. Na Colômbia e na América Latina, é tratada em unidades de cirurgia neonatal, e a ultrassonografia pré-natal a detecta cada vez mais.

Causas

• Atresia duodenal: falha da recanalização da luz duodenal após a fase de cordão sólido no início do desenvolvimento
• Obstrução duodenal por pâncreas anular ou veia porta pré-duodenal
• Atresias jejunoileal e colônica: um acidente vascular intrauterino (isquemia mesentérica) que destrói um segmento intestinal
• Eventos vasculares secundários a volvo fetal, intussuscepção ou gastrosquise

Fatores de risco

• Síndrome de Down (trissomia do 21) para a atresia duodenal
• Outras anomalias: cardiopatia congênita, má rotação, atresia de esôfago, associação VACTERL
• Gastrosquise (atresia jejunoileal)
• Uso materno de drogas vasoconstritoras ou tabagismo na gestação (atresia jejunoileal)
• Fibrose cística com íleo meconial (atresia jejunoileal)

Fisiopatologia

Como o feto deglute líquido amniótico, uma obstrução alta impede sua absorção e causa polidrâmnio. Após o nascimento, o ar deglutido e o alimento se acumulam acima do bloqueio: na atresia duodenal, o estômago e o duodeno proximal se dilatam (a dupla bolha). Os vômitos persistentes causam desidratação e perda de ácido gástrico, com alcalose metabólica hipoclorêmica se as perdas forem sobretudo gástricas. As atresias mais baixas produzem distensão abdominal progressiva e não eliminação de mecônio.

Classificação

• Tipos de atresia jejunoileal: I (membrana mucosa), II (cordão fibroso unindo extremidades cegas), IIIa (falha com defeito mesentérico), IIIb (deformidade em casca de maçã ou em árvore de Natal), IV (atresias múltiplas)
• Duodenal: atresia completa, membrana (em biruta) ou estenose
• Pelo nível: duodenal, jejunal, ileal ou colônica

Sintomas e sinais

• Vômitos biliosos no primeiro dia de vida (atresia duodenal distal à ampola)
• Plenitude no abdome superior com abdome inferior plano na atresia duodenal
• Distensão abdominal generalizada nas atresias mais baixas
• Não eliminação de mecônio ou eliminação apenas de pequenas rolhas acinzentadas
• Intolerância alimentar e desidratação
• Polidrâmnio durante a gestação; características de síndrome de Down em muitos lactentes

Diagnóstico

Clínico

Suspeitar em recém-nascido com vômitos biliosos precoces, sobretudo com polidrâmnio ou síndrome de Down. Avaliar a hidratação e pesquisar anomalias associadas.

Exames

Eletrólitos, glicemia, gasometria e função renal para orientar a hidratação; estudo cromossômico quando se suspeita de síndrome de Down. Teste do suor ou teste genético para fibrose cística na atresia ileal com íleo meconial.

Imagem

Radiografia simples de abdome: sinal da dupla bolha sem gás distal na atresia duodenal; múltiplas alças dilatadas (tripla bolha ou mais) na atresia jejunoileal. Estudo contrastado alto se houver gás distal, para excluir má rotação; enema opaco na obstrução baixa (microcólon). Ecocardiograma para cardiopatias. A ultrassonografia pré-natal mostra polidrâmnio e dupla bolha.

Diagnóstico diferencial

• Má rotação com volvo do intestino médio
• Pâncreas anular ou membrana duodenal
• Doença de Hirschsprung
• Íleo meconial
• Estenose hipertrófica do piloro (vômitos não biliosos, início mais tardio)

Objetivo do tratamento

Descomprimir o intestino obstruído, corrigir a desidratação e os eletrólitos, excluir volvo e restabelecer cirurgicamente a continuidade intestinal, preservando o máximo de comprimento intestinal possível.

Tratamento

Fase aguda

Jejum e sonda nasogástrica ou orogástrica para descomprimir o estômago e prevenir a aspiração.

Fase aguda

Fluidos intravenosos e correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; aporte de glicose.

Cirúrgico

Cirurgia quando o lactente estiver estável: duodenoduodenostomia (derivação em losango) na atresia duodenal; ressecção e anastomose na atresia jejunoileal, com verificação de outras atresias. Urgente se não for possível excluir volvo.

Clínico

Nutrição parenteral até que a alimentação enteral seja tolerada; depois, alimentação gradual.

Acompanhamento

Monitorização de enfermagem: débito da sonda gástrica, balanço hídrico, glicemia, circunferência abdominal e tolerância alimentar após o reparo.

Complicações

• Pneumonia aspirativa
• Desidratação e distúrbios eletrolíticos
• Fístula ou estenose da anastomose
• Síndrome do intestino curto após ressecção extensa
• Dismotilidade prolongada e megaduodeno
• Perfuração e peritonite se o diagnóstico for tardio

Prognóstico

A sobrevida após o reparo é alta; a mortalidade está relacionada sobretudo à prematuridade, às cardiopatias e a outras anomalias. A atresia não tratada é fatal.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Duodenal atresia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Anatomic Problems of the Lower GI Tract - NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2024).

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