Má rotação intestinal com volvo do intestino médio
O intestino não se fixou no lugar normal antes do nascimento e pode torcer em torno de sua irrigação. Vômito verde em um bebê é uma emergência.
O que é
A má rotação é uma rotação e fixação anormais do intestino médio durante a vida fetal, que deixam uma base mesentérica estreita. O intestino médio pode então torcer em torno da artéria mesentérica superior (volvo do intestino médio), interrompendo o fluxo sanguíneo para a maior parte do intestino delgado e o cólon direito. É uma emergência cirúrgica.
Quem afeta
A maioria dos casos sintomáticos se apresenta no primeiro mês de vida, e a maior parte no primeiro ano, embora a má rotação possa ser encontrada em qualquer idade. Muitas pessoas com má rotação nunca têm sintomas. Na Colômbia e na América Latina, como em outros lugares, o reconhecimento tardio dos vômitos biliosos é a principal causa de perda intestinal extensa.
Causas
- Rotação de 270 graus em sentido anti-horário do intestino médio em torno do eixo da artéria mesentérica superior interrompida ou anormal entre a 5ª e a 12ª semana
- Bandas peritoneais anormais (bandas de Ladd) que cruzam o duodeno a partir de um ceco mal posicionado
- Pedículo mesentérico curto e estreito que predispõe à torção
Fatores de risco
- Hérnia diafragmática congênita, gastrosquise ou onfalocele (a má rotação faz parte delas)
- Síndromes de heterotaxia e cardiopatia congênita
- Atresia ou membrana duodenal
- Idade neonatal
Fisiopatologia
Com uma base mesentérica estreita, o intestino delgado torce em sentido horário em torno dos vasos mesentéricos superiores. Primeiro se bloqueiam a drenagem venosa e linfática, causando congestão e edema; depois cessa o fluxo arterial, e todo o intestino médio, do duodeno até a metade do cólon transverso, fica isquêmico em poucas horas. As bandas de Ladd ou a própria torção também obstruem o duodeno, causando vômitos biliosos. A necrose leva a sangramento, perfuração, sepse e choque.
Sintomas e sinais
- Vômitos biliosos (verdes) súbitos em lactente antes saudável
- A distensão abdominal pode faltar no início; depois o abdome fica distendido e doloroso
- Irritabilidade, dor e recusa alimentar
- Sangue nas fezes ou fezes vermelho-escuras (sinal tardio de isquemia)
- Em crianças maiores: dor abdominal intermitente, vômitos, déficit de crescimento ou má absorção
Diagnóstico
- Clínico
- Tratar os vômitos biliosos em um lactente como volvo do intestino médio até prova em contrário. Um lactente estável precisa de imagem urgente; um lactente com peritonite ou choque precisa de cirurgia sem demora.
- Exames
- Hemograma, eletrólitos, gasometria com lactato, coagulação e tipagem sanguínea com prova cruzada. Acidose e lactato em ascensão sugerem isquemia intestinal.
- Imagem
- O estudo contrastado do trato gastrointestinal superior é o exame de escolha: a junção duodenojejunal fica à direita da linha média e abaixo do piloro, com padrão em saca-rolhas quando há volvo. A ultrassonografia pode mostrar a veia mesentérica superior à esquerda da artéria e o sinal do redemoinho. As radiografias simples podem ser normais ou mostrar abdome sem gás.
Diagnóstico diferencial
- Atresia duodenal ou jejunal
- Enterocolite necrosante
- Intussuscepção
- Doença de Hirschsprung
- Sepse com íleo
Objetivo do tratamento
Destorcer o intestino o mais rápido possível para restabelecer o fluxo sanguíneo, retirar o intestino necrótico preservando o comprimento e alargar a base mesentérica para prevenir a recidiva.
Tratamento
- Fase aguda
- Reanimação: jejum, descompressão gástrica, fluidos intravenosos, correção da acidose, antibióticos de amplo espectro e encaminhamento urgente à cirurgia.
- Cirúrgico
- Procedimento de Ladd de emergência: destorção em sentido anti-horário, secção das bandas de Ladd, alargamento do mesentério, posicionamento do intestino delgado à direita e do cólon à esquerda e apendicectomia.
- Cirúrgico
- Ressecção do intestino francamente necrótico; o intestino de viabilidade duvidosa pode ser mantido e reavaliado em uma reoperação programada (second look).
- Acompanhamento
- Monitorização pós-operatória: perfusão, diurese, lactato, débito nasogástrico e progressão da alimentação; seguimento a longo prazo para síndrome do intestino curto se houve perda intestinal.
Complicações
- Necrose extensa do intestino médio e morte
- Síndrome do intestino curto e falência intestinal
- Sepse e peritonite
- Obstrução do intestino delgado por aderências
- Volvo recorrente (pouco comum após o procedimento de Ladd)
Prognóstico
Com destorção precoce antes da necrose, a sobrevida é muito alta e a função intestinal é normal. A perda da maior parte do intestino médio implica alta mortalidade e falência intestinal por toda a vida, às vezes com necessidade de transplante intestinal.
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Que sintoma em um recém-nascido deve ser tratado como volvo do intestino médio até prova em contrário?
Vômitos biliosos (verdes).
Em torno de que vaso o intestino médio torce no volvo?
Da artéria mesentérica superior.
Qual é o exame de imagem de escolha em um lactente estável com suspeita de má rotação?
O estudo contrastado do trato gastrointestinal superior.
Que procedimento cirúrgico trata a má rotação com volvo?
O procedimento de Ladd.
Por que se faz apendicectomia durante o procedimento de Ladd?
O apêndice fica no abdome esquerdo, o que confundiria um diagnóstico posterior de apendicite.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Volvulus - childhood: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Anatomic Problems of the Lower GI Tract - NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2024).
Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro
Modelo representativo, apenas para fins educativos.