Carcinoma de células de Merkel

O que é

Carcinoma neuroendócrino primário agressivo da pele. Manifesta-se como nódulo firme, indolor e de crescimento rápido, mais frequentemente na cabeça, no pescoço ou nos membros de pessoas idosas ou imunossuprimidas, e dissemina-se precocemente para os linfonodos regionais.

Quem afeta

Raro, mas a incidência aumentou muito nas últimas décadas com o envelhecimento da população e o aumento da imunossupressão. A mediana de idade ao diagnóstico fica em torno de 65–75 anos; é mais comum em homens e em pessoas de pele clara. Na América Latina é menos comum do que na Austrália ou nos EUA, mas a intensa exposição UV equatorial em altitude, como nos Andes colombianos, e o número crescente de transplantados e de pessoas com HIV são relevantes.

Causas

• Poliomavírus de células de Merkel integrado ao genoma tumoral (a maioria dos casos no Hemisfério Norte)
• Dano ao DNA por radiação ultravioleta nos tumores vírus-negativos (mais comuns em regiões muito ensolaradas)

Fatores de risco

• Idade acima de 50 anos
• Pele clara e exposição solar crônica
• Imunossupressão: transplante de órgãos, HIV, leucemia linfocítica crônica e outros cânceres hematológicos, medicamentos imunossupressores
• Terapia PUVA prévia
• Cânceres de pele prévios

Fisiopatologia

Nos tumores vírus-positivos, o poliomavírus integrado produz o antígeno T grande, que bloqueia o supressor tumoral do retinoblastoma e impulsiona a divisão celular. Os tumores vírus-negativos apresentam elevada carga de mutações por UV, frequentemente em TP53 e RB1. Ambos os tipos são altamente imunogênicos, o que explica por que o câncer é mais comum com imunidade fraca e por que responde aos inibidores de checkpoint imunológico. As células tumorais comportam-se como células neuroendócrinas e disseminam-se rapidamente pelos vasos linfáticos.

Classificação

• Vírus-positivo versus associado à radiação UV (vírus-negativo)
• Estadiamento TNM da AJCC: doença local, doença linfonodal regional, metástases a distância
• Doença linfonodal clinicamente oculta (detectada apenas na biópsia do linfonodo sentinela) versus clinicamente detectada

Sintomas e sinais

• Nódulo cutâneo firme, indolor e brilhante, vermelho, rosado ou violáceo
• Crescimento rápido em semanas a poucos meses
• Mais frequente na cabeça e no pescoço expostos ao sol, incluindo as pálpebras, ou nos membros
• Aumento dos linfonodos regionais
• As características AEIOU (mnemônico em inglês): Asymptomatic (assintomático), Expanding rapidly (crescimento rápido), Immunosuppression (imunossupressão), Older than 50 (mais de 50 anos), UV-exposed skin (pele exposta à radiação UV)

Diagnóstico

Clínico

Todo nódulo cutâneo indolor e de crescimento rápido em pessoa idosa ou imunossuprimida exige biópsia; costuma ser confundido com cisto ou lesão benigna. Examine todas as cadeias linfonodais regionais.

Exames

A biópsia de pele mostra pequenas células redondas e azuis; a imuno-histoquímica é positiva para citoqueratina 20 (frequentemente em padrão de ponto perinuclear) e para marcadores neuroendócrinos, e negativa para TTF-1, o que o distingue da metástase de carcinoma pulmonar de pequenas células. A biópsia do linfonodo sentinela estadia os linfonodos clinicamente negativos. Os níveis de anticorpos contra o poliomavírus de células de Merkel podem ajudar no seguimento dos pacientes vírus-positivos.

Imagem

PET-TC ou TC de tórax, abdome e pelve (e pescoço, quando pertinente) para estadiamento e para excluir primário pulmonar; ultrassonografia das cadeias linfonodais.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma basocelular
• Carcinoma espinocelular cutâneo
• Melanoma amelanótico
• Linfoma cutâneo
• Metástase de carcinoma pulmonar de pequenas células
• Cisto benigno ou lipoma

Objetivo do tratamento

Remover a doença local com margens livres, tratar os linfonodos regionais e controlar a doença avançada com imunoterapia, com seguimento rigoroso, pois a recidiva precoce é comum.

Tratamento

Cirúrgico

Excisão local ampla do tumor primário com margens livres (a cirurgia de Mohs é uma alternativa em algumas localizações), junto com biópsia do linfonodo sentinela.

Procedimento

Radioterapia no leito tumoral e nas cadeias linfonodais após a cirurgia na doença de maior risco, ou como tratamento principal quando a cirurgia não é possível.

Clínico

Os inibidores de checkpoint imunológico (anticorpos anti-PD-1 ou anti-PD-L1) são a primeira linha na doença avançada ou metastática; a quimioterapia tem benefício de curta duração e é menos usada.

Acompanhamento

Exame frequente da pele e dos linfonodos e exames de imagem nos primeiros dois a três anos, quando ocorre a maioria das recidivas; níveis de anticorpos virais nos pacientes vírus-positivos; redução da imunossupressão quando possível.

Complicações

• Recidiva local
• Metástases em linfonodos regionais
• Metástases a distância para fígado, ossos, pulmão e cérebro
• Efeitos adversos imunorrelacionados dos inibidores de checkpoint

Prognóstico

Mais letal que o melanoma, estádio por estádio. Tumores pequenos sem acometimento linfonodal têm alta sobrevida, enquanto a doença linfonodal e, sobretudo, a doença a distância têm prognóstico muito pior; a maioria das recidivas aparece em até dois anos. A imunoterapia melhorou a sobrevida na doença avançada.

Prevenção

• Proteção solar
• Exame regular da pele em transplantados e outras pessoas imunossuprimidas

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Merkel Cell Carcinoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version (National Cancer Institute, 2025).

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