Síndromes paraneoplásicas

O que é

Sinais e sintomas do câncer que não são explicados pelo crescimento local do tumor nem por metástases, mas por hormônios, peptídeos ou citocinas que o tumor secreta, ou por uma resposta imune contra antígenos tumorais que apresenta reação cruzada com tecidos normais. Podem aparecer antes que o câncer seja conhecido.

Quem afeta

Afetam aproximadamente 8–10% das pessoas com câncer, com mais frequência no câncer de pulmão (especialmente de pequenas células), de mama, de ovário, renal e hematológico e no timoma. Na Colômbia e na América Latina, onde o câncer de pulmão costuma ser diagnosticado em estágio avançado, um quadro paraneoplásico inexplicado pode ser a primeira pista do tumor.

Causas

• Produção hormonal ectópica pelo tumor: peptídeo relacionado ao PTH, ADH, ACTH, eritropoetina, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2
• Reação cruzada autoimune: anticorpos ou células T contra antígenos compartilhados pelo tumor e pelo nervo ou músculo (anti-Hu, anti-Yo, anti-VGCC, antirreceptor NMDA)
• Citocinas e fatores pró-coagulantes do tumor (febre, caquexia, trombose)
• Mecanismos desconhecidos em algumas síndromes cutâneas e reumatológicas

Fatores de risco

• Câncer de pulmão de pequenas células (SIADH, síndrome de Cushing ectópica, Lambert-Eaton, encefalomielite)
• Câncer de pulmão de células escamosas (hipercalcemia por PTHrP)
• Carcinoma de células renais e carcinoma hepatocelular (eritrocitose, hipercalcemia)
• Timoma (miastenia gravis, aplasia pura de células vermelhas)
• Câncer de ovário e de mama (degeneração cerebelar paraneoplásica); teratoma ovariano (encefalite antirreceptor NMDA)

Fisiopatologia

As síndromes endócrinas surgem quando células tumorais, muitas vezes de origem neuroendócrina, secretam hormônios ativos sem o retrocontrole normal: o peptídeo relacionado ao PTH eleva o cálcio, o ADH ectópico causa retenção de água e hiponatremia, o ACTH ectópico provoca excesso de cortisol com hipocalemia. As síndromes neurológicas são imunomediadas: o tumor expressa proteínas neuronais, e os anticorpos e as células T citotóxicas gerados contra ele também atacam o sistema nervoso, causando perda neuronal muitas vezes irreversível. As síndromes hematológicas e da coagulação decorrem de citocinas tumorais, eritropoetina e fator tecidual.

Classificação

• Endócrinas: hipercalcemia da malignidade, SIADH, síndrome de Cushing ectópica, hipoglicemia, síndrome carcinoide
• Neurológicas: síndrome miastênica de Lambert-Eaton, degeneração cerebelar, encefalite límbica, neuronopatia sensitiva, opsoclonia-mioclonia
• Hematológicas: eritrocitose, eosinofilia, trombocitose, síndrome de Trousseau (tromboflebite migratória), endocardite trombótica não bacteriana
• Dermatológicas e reumatológicas: acantose nigricante, dermatomiosite, sinal de Leser-Trélat, osteoartropatia hipertrófica e baqueteamento digital
• Renais e constitucionais: nefropatia membranosa, febre, caquexia

Sintomas e sinais

• Confusão, fraqueza, constipação e poliúria (hipercalcemia)
• Náuseas, cefaleia, confusão e convulsões (hiponatremia por SIADH)
• Ganho de peso rápido, hipertensão, fraqueza muscular e edema (síndrome de Cushing ectópica)
• Fraqueza proximal das pernas que melhora com o esforço repetido, boca seca (Lambert-Eaton)
• Marcha instável e fala arrastada, perda de memória ou alteração de comportamento (degeneração cerebelar, encefalite límbica)
• Coágulos recorrentes ou migratórios, baqueteamento digital, manchas cutâneas escuras e aveludadas novas ou eritema heliotrópico

Diagnóstico

Clínico

Pense em causa paraneoplásica quando uma síndrome surge sem a explicação habitual, especialmente em fumantes ou idosos, e procure o tumor. Tratar o câncer e ver a síndrome melhorar apoia o diagnóstico.

Exames

Eletrólitos e cálcio; PTH (suprimido) com PTHrP na hipercalcemia; osmolalidade sérica e urinária e sódio urinário na hiponatremia; ACTH e cortisol na síndrome de Cushing; hemograma. Painéis de anticorpos paraneoplásicos no soro e no líquido cefalorraquidiano (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-VGCC, antirreceptor NMDA, antirreceptor de acetilcolina). Eletromiografia na Lambert-Eaton (incremento da resposta após exercício ou estimulação rápida). Biópsia do tumor encontrado.

Imagem

TC de tórax, abdome e pelve como primeira busca do câncer; PET-TC quando a TC é negativa e a suspeita continua alta; ultrassonografia pélvica ou testicular para teratoma ou tumor de células germinativas; RM de crânio na encefalite.

Diagnóstico diferencial

• Acometimento metastático direto (metástases cerebrais, ósseas, hepáticas, adrenais)
• Efeitos adversos da quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia
• Doença endócrina primária (hiperparatireoidismo primário, doença de Cushing hipofisária)
• Encefalite infecciosa ou autoimune não relacionada ao câncer
• Encefalopatia metabólica e desnutrição

Objetivo do tratamento

Encontrar e tratar o câncer de base, que é a forma mais eficaz de controlar a síndrome, corrigindo ao mesmo tempo os distúrbios metabólicos perigosos e limitando o dano neurológico irreversível.

Tratamento

Clínico

Tratamento do tumor com cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia conforme o tipo e o estádio.

Fase aguda

Hipercalcemia: solução salina intravenosa, depois bisfosfonatos ou denosumabe, e calcitonina para efeito rápido de curto prazo; SIADH: restrição hídrica, correção cuidadosa do sódio, antagonistas do receptor de vasopressina em casos selecionados.

Clínico

Síndrome de Cushing ectópica: inibidores da síntese de cortisol (como cetoconazol ou metirapona) enquanto o tumor é tratado.

Clínico

Síndromes neurológicas: imunoterapia (corticosteroides, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese, rituximabe); amifampridina para a fraqueza da Lambert-Eaton.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: avaliações neurológicas e prevenção de quedas, balanço hídrico e peso diário, monitoramento de eletrólitos e glicemia, precauções para convulsões e segurança da anticoagulação na síndrome de Trousseau.

Complicações

• Coma, convulsões ou arritmias por distúrbios graves do cálcio ou do sódio
• Infecções graves e hiperglicemia pelo excesso de cortisol
• Incapacidade permanente por perda neuronal
• Tromboembolismo venoso e AVC embólico
• Atraso no diagnóstico do câncer quando a síndrome não é reconhecida

Prognóstico

Depende principalmente do câncer de base. As síndromes endócrinas costumam melhorar quando o tumor responde, mas a hipercalcemia da malignidade geralmente indica doença avançada. As síndromes mediadas por anticorpos contra antígenos de superfície (Lambert-Eaton, encefalite anti-NMDA) costumam responder ao tratamento, enquanto as causadas por células T contra antígenos intracelulares (anti-Hu, anti-Yo) muitas vezes deixam déficits permanentes.

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Paraneoplastic Syndromes: An Approach to Diagnosis and Treatment (Mayo Clinic Proceedings (PubMed Central), 2010); Paraneoplastic Neurological Syndromes: Advances and Future Perspectives in Immunopathogenesis and Management (Antibodies (PubMed Central), 2026).

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