Hipoglicemia (incluindo a induzida por insulina)
Hipoglicemia é o açúcar no sangue baixo demais, quase sempre pelo tratamento do diabetes. Causa tremor e suor e, se grave, confusão ou convulsões.
O que é
Glicemia baixa o suficiente para causar sintomas ou pôr o cérebro em risco, em geral abaixo de 70 mg/dL em pessoas com diabetes. A maioria dos casos em adultos é causada por insulina ou sulfonilureias; fora do diabetes é rara e exige que se encontre a causa.
Quem afeta
É a complicação aguda mais frequente do diabetes tratado com medicamentos e é comum nos serviços de emergência da Colômbia e da América Latina à medida que o diabetes aumenta. Idosos, pessoas com doença renal e usuários de insulina são os mais afetados; os episódios graves são subnotificados.
Causas
- Excesso de insulina ou de sulfonilureia em relação à ingestão de alimentos, muitas vezes com refeição omitida ou atrasada
- Exercício não planejado ou prolongado, e álcool, que bloqueia a liberação hepática de glicose
- Redução da depuração do medicamento na insuficiência renal ou hepática
- Doença crítica: sepse, doença hepática grave, inanição
- Deficiência hormonal: insuficiência adrenal ou hipopituitarismo
- Raras: insulinoma (tumor pancreático secretor de insulina), hipoglicemia pós-cirurgia bariátrica, uso sub-reptício de insulina
Fatores de risco
- Insulinoterapia, sobretudo esquemas intensivos, e sulfonilureias
- Idade avançada e morar sozinho
- Doença renal crônica
- Hipoglicemia sem sintomas de alerta (hypoglycaemia unawareness) após episódios repetidos ou diabetes de longa duração
- Consumo de álcool e refeições irregulares
- Hipoglicemia grave prévia
Fisiopatologia
A queda da glicose primeiro interrompe a liberação de insulina e depois desencadeia a secreção de glucagon e adrenalina, que elevam a glicose e causam os sintomas de alerta (autonômicos). Se a glicose continua caindo, o cérebro, que depende de glicose, fica sem combustível e surgem os sintomas neuroglicopênicos. No diabetes de longa duração a resposta do glucagon se perde e as hipoglicemias repetidas atenuam a resposta adrenérgica, de modo que os sintomas de alerta desaparecem (hipoglicemia sem sintomas de alerta).
Classificação
- Nível 1: glicose abaixo de 70 mg/dL, porém igual ou acima de 54 mg/dL
- Nível 2: glicose abaixo de 54 mg/dL (clinicamente significativa)
- Nível 3 (grave): qualquer hipoglicemia com alteração do estado mental ou físico que exija ajuda de outra pessoa
Sintomas e sinais
- Autonômicos: tremor, sudorese, palpitações, ansiedade, fome, palidez
- Neuroglicopênicos: confusão, dificuldade de concentração, visão turva, fala arrastada, comportamento incomum
- Sonolência que pode evoluir para convulsões e coma
- Episódios noturnos: pesadelos, sudorese noturna, cefaleia matinal
Diagnóstico
- Clínico
- Tríade de Whipple: sintomas compatíveis com hipoglicemia, glicose baixa medida no momento e alívio dos sintomas quando a glicose é elevada. Toda pessoa com alteração do nível de consciência deve ter a glicemia verificada à beira do leito.
- Exames
- Glicemia capilar à beira do leito, confirmada pela glicose plasmática. Fora do diabetes, sangue colhido durante o episódio para insulina, peptídeo C, pró-insulina, beta-hidroxibutirato e pesquisa de sulfonilureias; jejum supervisionado de 72 horas se necessário. Função renal e hepática, e cortisol se houver suspeita de insuficiência adrenal.
- Imagem
- Desnecessária nos casos típicos induzidos por medicamentos. TC, RM ou ultrassonografia endoscópica do pâncreas para localizar um insulinoma suspeito depois que a bioquímica o confirma.
Diagnóstico diferencial
- AVC ou ataque isquêmico transitório
- Epilepsia ou estado pós-ictal
- Intoxicação por álcool ou drogas
- Crise de ansiedade ou de pânico
- Síncope vasovagal
Objetivo do tratamento
Elevar a glicose rapidamente para proteger o cérebro, evitar a recorrência enquanto o medicamento ainda age e identificar e corrigir a causa para que os episódios não voltem.
Tratamento
- Fase aguda
- Se a pessoa estiver acordada e conseguir engolir: glicose oral de ação rápida, com nova medição após cerca de 15 minutos e repetição se continuar baixa, seguida de um lanche com carboidrato complexo (a "regra dos 15").
- Fase aguda
- Se estiver inconsciente ou não conseguir engolir: glicose (dextrose) intravenosa, ou glucagon injetável ou por via nasal quando não houver acesso venoso.
- Acompanhamento
- Glicemias frequentes e observação por horas após hipoglicemias por sulfonilureia ou insulina de ação prolongada; as prioridades de enfermagem são via aérea, segurança durante as convulsões e prevenção da broncoaspiração.
- Clínico
- Revisar e ajustar o esquema do diabetes (doses menores, classes de medicamentos com baixo risco de hipoglicemia, monitorização contínua da glicose); tratar a deficiência adrenal ou hipofisária quando presente.
- Cirúrgico
- Ressecção cirúrgica do insulinoma, em geral curativa.
Complicações
- Convulsões, quedas e lesões, acidentes de trânsito
- Arritmias e eventos cardiovasculares em pessoas com cardiopatia
- Lesão cerebral permanente ou morte após episódios graves prolongados
- Hipoglicemia sem sintomas de alerta e medo de hipoglicemia que piora o controle glicêmico
Prognóstico
A maioria dos episódios se resolve totalmente com tratamento imediato. Episódios graves ou recorrentes estão associados a maior mortalidade, sobretudo em idosos, e indicam um esquema ou uma causa que precisa mudar.
Prevenção
- Educação sobre sintomas, autotratamento e porte de glicose de ação rápida
- Ajustar a insulina às refeições e ao exercício, e cautela com o álcool
- Metas glicêmicas individualizadas em idosos ou adultos frágeis
- Glucagon disponível em casa para quem usa insulina
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O que é a tríade de Whipple?
Sintomas de hipoglicemia, glicose plasmática baixa documentada naquele momento e alívio dos sintomas quando a glicose é elevada.
Como se trata a hipoglicemia grave em um paciente inconsciente?
Glicose intravenosa, ou glucagon injetável ou nasal se não houver acesso venoso; nada por via oral.
Qual padrão laboratorial aponta a insulina exógena como causa da hipoglicemia?
Insulina alta com peptídeo C baixo (suprimido); o insulinoma ou a sulfonilureia dão insulina alta e peptídeo C alto.
Por que as hipoglicemias por sulfonilureia exigem observação prolongada?
O medicamento continua estimulando a liberação de insulina por muitas horas, e a glicose pode cair de novo após a correção inicial.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Low blood sugar (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2026).
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