Encefalite viral (encefalite por herpes simples)

O que é

Inflamação do parênquima cerebral causada por um vírus, que produz febre com alteração do estado mental, mudança de comportamento, convulsões ou sinais focais. O vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) causa a forma esporádica grave mais frequente e lesa caracteristicamente os lobos temporais.

Quem afeta

A encefalite por HSV-1 ocorre no mundo todo, durante todo o ano e em qualquer idade, com picos em crianças e idosos. Na Colômbia e na América Latina, também se consideram, conforme a exposição, arbovírus (dengue, vírus das encefalites equinas), raiva e, em pessoas com HIV, citomegalovírus e outros agentes oportunistas.

Causas

• Vírus herpes simples tipo 1 (a maioria dos casos em adultos) e tipo 2 (recém-nascidos, por exposição no canal de parto)
• Vírus varicela-zóster e enterovírus
• Arbovírus transmitidos por mosquitos ou carrapatos (p. ex., vírus das encefalites equinas, vírus do Nilo Ocidental, dengue)
• Vírus da raiva após mordedura de animal
• Citomegalovírus, vírus JC e outros em imunocomprometidos

Fatores de risco

• Extremos de idade (recém-nascidos e idosos)
• Imunossupressão: HIV, transplante, quimioterapia
• Exposição a mosquitos ou carrapatos em áreas endêmicas
• Mordeduras ou arranhaduras de animais não vacinados (raiva)
• Herpes genital materno próximo ao parto (HSV neonatal)

Fisiopatologia

Na encefalite por HSV, o vírus, frequentemente reativado a partir da via trigeminal ou olfatória, atinge o córtex temporal medial e orbitofrontal. Causa uma inflamação hemorrágica e necrosante, geralmente assimétrica; o edema cerebral eleva a pressão intracraniana e a irritação cortical desencadeia convulsões. O dano ao hipocampo e à amígdala explica os problemas posteriores de memória e comportamento.

Classificação

• Pelo agente: herpesvírus, arbovírus, enterovírus, raiva, vírus oportunistas
• Primária (invasão viral direta) versus encefalite pós-infecciosa ou autoimune
• Meningoencefalite quando as meninges também estão acometidas

Sintomas e sinais

• Febre e cefaleia, frequentemente após um breve quadro gripal
• Confusão, desorientação ou rebaixamento do nível de consciência
• Mudança de personalidade ou comportamento, alucinações, cheiros estranhos (acometimento do lobo temporal)
• Convulsões focais ou generalizadas
• Afasia, perda de memória ou fraqueza focal
• Rigidez de nuca e fotofobia quando as meninges estão acometidas

Diagnóstico

Clínico

Febre associada a alteração do estado mental, convulsões ou novos déficits focais sugere encefalite. O exame neurológico, a Escala de Coma de Glasgow e a história de exposições (viagens, insetos, animais, estado imunológico) orientam a busca da causa.

Exames

Punção lombar (após exame de imagem quando necessário): pleocitose linfocítica, proteína elevada, glicose normal ou quase normal e às vezes hemácias no HSV. A PCR para HSV-1/2 no LCR é o exame-chave; PCR ou sorologia para outros vírus conforme a exposição. O EEG pode mostrar descargas periódicas temporais. Os exames de sangue incluem teste para HIV.

Imagem

A RM é o exame de imagem de escolha: hiperintensidade em T2/FLAIR nos lobos temporais mediais, ínsula e córtex orbitofrontal, frequentemente assimétrica. A TC é usada primeiro quando a RM não está disponível ou para excluir efeito de massa antes da punção lombar.

Diagnóstico diferencial

• Meningite bacteriana
• Encefalite autoimune (p. ex., anti-receptor NMDA)
• Abscesso ou tumor cerebral
• Encefalopatia metabólica ou tóxica (hipoglicemia, hepática, urêmica, fármacos)
• AVC ou estado de mal epiléptico não convulsivo
• Malária cerebral em viajantes procedentes de áreas endêmicas

Objetivo do tratamento

Iniciar terapia antiviral empírica assim que a encefalite for suspeitada, sem esperar resultados, e proteger o cérebro controlando convulsões, pressão intracraniana, via aérea e fluidos.

Tratamento

Fase aguda

Aciclovir intravenoso iniciado imediatamente na suspeita de encefalite por HSV e mantido enquanto se confirma a causa; o atraso piora o desfecho.

Clínico

Anticonvulsivantes, medidas para hipertensão intracraniana e, em casos selecionados, corticosteroides; terapia específica para outros agentes (p. ex., ganciclovir para citomegalovírus).

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem: avaliações neurológicas e escala de Glasgow, precauções contra convulsões, proteção da via aérea, balanço hídrico e de sódio, e função renal e hidratação durante o tratamento com aciclovir.

Reabilitação

Reabilitação neuropsicológica, fonoaudiológica e física para as sequelas de memória, linguagem e motoras.

Complicações

• Perda de memória persistente e mudança de comportamento ou personalidade
• Epilepsia
• Afasia e outros déficits focais
• Edema cerebral e herniação
• Encefalite autoimune pós-HSV (anti-receptor NMDA)
• Morte, sobretudo quando o tratamento é tardio

Prognóstico

A encefalite por HSV não tratada tem mortalidade muito alta; a terapia antiviral precoce a reduz acentuadamente, mas muitos sobreviventes mantêm problemas de memória ou cognitivos. Idade avançada, coma na apresentação e tratamento tardio predizem piores desfechos.

Prevenção

• Vacinação antirrábica após mordeduras de alto risco e contra outros agentes imunopreveníveis (p. ex., varicela, sarampo)
• Prevenção de picadas de mosquitos e carrapatos em áreas endêmicas
• Manejo do herpes genital materno próximo ao parto para proteger o recém-nascido

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Microrganismos que a causam

• Vírus das encefalites equinas e vírus Mayaro
• Vírus do Nilo Ocidental
• Herpes-vírus simples tipo 1

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Encephalitis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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