Raiva
A raiva é uma infecção viral do cérebro transmitida por mordidas de animais. Com sintomas é quase sempre fatal, mas o cuidado imediato após a mordida a previne.
O que é
Encefalomielite viral aguda e progressiva causada por lissavírus, principalmente o vírus da raiva, transmitidos pela saliva de mamíferos infectados. É praticamente sempre fatal após o surgimento dos sintomas, mas totalmente evitável com profilaxia pós-exposição oportuna.
Quem afeta
Causa dezenas de milhares de mortes por ano no mundo, sobretudo na Ásia e na África e principalmente por mordidas de cães. Na América Latina, a raiva transmitida por cães caiu muito com a vacinação canina, e os morcegos (especialmente os hematófagos) e os animais silvestres são hoje a principal fonte de casos humanos. Na Colômbia, as agressões por animais potencialmente transmissores de raiva são evento de notificação compulsória, e há relatos de casos ligados a gatos infectados por morcegos.
Causas
- Vírus da raiva, um vírus de RNA em forma de projétil do gênero Lyssavirus (Rhabdoviridae)
- Mordida, arranhadura ou lambedura em pele lesada ou mucosa por animal infectado
- Principais fontes: cães no mundo todo; nas Américas também morcegos, gatos, raposas, macacos e animais de produção
- Muito raro: transplantes de órgãos ou aerossóis em cavernas ou laboratórios
Fatores de risco
- Mordidas de cães ou gatos não vacinados
- Contato com morcegos ou animais silvestres
- Residência rural com acesso limitado à profilaxia pós-exposição
- Ocupações: veterinários, trabalhadores de zoonoses, pessoal de laboratório, exploradores de cavernas
- Crianças, que são mordidas com mais frequência e na cabeça e no rosto
Fisiopatologia
O vírus se replica no músculo da ferida, entra nos nervos periféricos pelo receptor de acetilcolina e chega à medula espinal e ao encéfalo por transporte axonal retrógrado. Dissemina-se pelo sistema nervoso central, sobretudo tronco encefálico, sistema límbico e cerebelo, e depois segue em sentido centrífugo pelos nervos até as glândulas salivares. O quadro clínico decorre mais da disfunção neuronal do que de destruição acentuada; inclusões citoplasmáticas eosinofílicas (corpúsculos de Negri) são típicas nos neurônios piramidais do hipocampo e nas células de Purkinje do cerebelo.
Classificação
- Raiva furiosa (encefalítica), cerca de 80% dos casos
- Raiva paralítica, cerca de 20% dos casos, frequentemente mal diagnosticada
- Categorias de exposição da OMS: I (tocar ou alimentar, pele íntegra), II (mordiscadas, arranhaduras leves sem sangramento), III (mordidas ou arranhaduras que atravessam a pele, lambeduras em pele lesada ou mucosa, qualquer exposição a morcego)
Sintomas e sinais
- Incubação geralmente de 1 a 3 meses, mais curta com mordidas na cabeça, no rosto ou nas mãos
- Pródromo: febre, mal-estar e dor, formigamento ou prurido no local da ferida já cicatrizada
- Forma furiosa: agitação, alucinações, instabilidade autonômica, hipersalivação
- Hidrofobia (espasmos faríngeos dolorosos ao tentar beber) e aerofobia
- Forma paralítica: fraqueza flácida ascendente que começa no membro mordido
- Progressão para coma e morte por insuficiência cardiorrespiratória
Diagnóstico
- Clínico
- Nas exposições: avaliar o tipo de ferida, a espécie, a situação do animal e a possibilidade de observá-lo para decidir a profilaxia. Na doença: encefalite ou paralisia ascendente com hidrofobia após exposição a animal.
- Exames
- Ante mortem: RT-PCR em saliva, líquido cefalorraquidiano ou biópsia de pele da nuca (folículos pilosos), e anticorpos no soro ou no LCR em pessoas não vacinadas. Post mortem: imunofluorescência direta em tecido cerebral, o método de referência; corpúsculos de Negri na histologia.
- Imagem
- A RM pode mostrar alterações de sinal no tronco encefálico, hipocampo, hipotálamo e medula espinal, mas não é específica.
Diagnóstico diferencial
- Outras encefalites virais (herpes simples, arbovírus)
- Síndrome de Guillain-Barré (forma paralítica)
- Tétano
- Psicose aguda ou delirium
- Intoxicação por agentes anticolinérgicos ou organofosforados
Objetivo do tratamento
Prevenir a doença após uma exposição com cuidado imediato da ferida e profilaxia pós-exposição antes que o vírus alcance o sistema nervoso. Após o surgimento dos sintomas, o cuidado é principalmente paliativo, centrado no conforto e no controle de infecção.
Tratamento
- Fase aguda
- Lavagem imediata e abundante da ferida com água corrente e sabão, seguida de antisséptico; o fechamento primário em geral é adiado; profilaxia do tétano e antibióticos quando indicados.
- Clínico
- Profilaxia pós-exposição conforme a categoria de exposição: esquema de vacina antirrábica, mais imunoglobulina antirrábica ou anticorpos monoclonais infiltrados na ferida e ao redor dela nas exposições graves (categoria III) em pessoas não vacinadas.
- Acompanhamento
- Observação do cão ou gato agressor por 10 dias quando possível, notificação à saúde pública e acompanhamento para completar o esquema vacinal.
- Fase aguda
- Na raiva instalada: cuidados intensivos ou paliativos com sedação, analgesia e suporte respiratório; precauções padrão e de contato para a equipe.
Complicações
- Encefalite com coma
- Insuficiência respiratória por acometimento do tronco encefálico e do diafragma
- Instabilidade autonômica, arritmias e parada cardíaca
- Morte em praticamente todos os casos sintomáticos
Prognóstico
Quase 100% fatal após o surgimento dos sinais clínicos; há apenas poucos sobreviventes documentados, a maioria com sequelas graves. A profilaxia correta e oportuna após a exposição é quase sempre eficaz.
Prevenção
- Vacinação em massa de cães e gatos, a medida de melhor custo-efetividade
- Vacinação pré-exposição para trabalhadores e viajantes de alto risco
- Educação sobre prevenção de mordidas e manejo de morcegos ou animais silvestres
- Acesso rápido ao cuidado da ferida e à profilaxia pós-exposição
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
O que são os corpúsculos de Negri e onde são classicamente encontrados?
Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas do vírus da raiva em neurônios, tipicamente nas células piramidais do hipocampo e nas células de Purkinje do cerebelo.
Como o vírus da raiva chega ao encéfalo?
Entra nos nervos periféricos na ferida e avança por transporte axonal retrógrado até a medula espinal e o encéfalo.
O que inclui a profilaxia pós-exposição em uma exposição de categoria III?
Lavagem abundante da ferida, esquema de vacina antirrábica e imunoglobulina antirrábica (ou anticorpos monoclonais) infiltrada na ferida.
O que é a hidrofobia na raiva?
Espasmos dolorosos da faringe e da laringe ao tentar engolir, que fazem o paciente temer beber água.
Qual animal é hoje a principal fonte de raiva humana nas Américas?
Os morcegos, especialmente os hematófagos, já que a raiva canina foi amplamente controlada.
Microrganismos que a causam
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Rabies (World Health Organization (WHO), 2024).
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