Espectro da placenta acreta

O que é

Aderência anormal e profunda da placenta à parede uterina por ausência da camada decidual normal. A placenta não consegue se descolar após o nascimento do bebê, e as tentativas de removê-la causam hemorragia maciça. Inclui a acreta (aderida ao miométrio), a increta (invadindo o miométrio) e a percreta (atravessando a parede uterina, às vezes até a bexiga ou outros órgãos).

Quem afeta

Sua frequência aumentou muito, em paralelo com as taxas de cesariana, e hoje afeta cerca de 1 em 300 a 1 em 1.000 partos em muitos países. A América Latina, incluindo a Colômbia, tem algumas das maiores taxas de cesariana do mundo, o que torna essa condição cada vez mais relevante. É uma das principais causas de histerectomia periparto de emergência.

Causas

• Decídua defeituosa no local de implantação, principalmente sobre uma cicatriz uterina prévia
• O trofoblasto invade o miométrio além de seu limite normal

Fatores de risco

• Placenta prévia com uma ou mais cesarianas anteriores (o fator de risco mais forte; o risco aumenta a cada cesariana)
• Cirurgia uterina prévia: miomectomia, curetagem, ablação endometrial
• Gravidez em cicatriz de cesariana
• Síndrome de Asherman (aderências intrauterinas)
• Idade materna avançada e multiparidade
• Gestação após fertilização in vitro

Fisiopatologia

Onde o endométrio foi lesado, geralmente por uma cicatriz de cesariana, faltam a decídua basal e seu plano natural de clivagem (a camada de Nitabuch). As vilosidades coriônicas se aderem diretamente ao miométrio, o invadem ou o atravessam, junto com vasos anormalmente grandes e numerosos. No parto, a placenta não se descola e o útero não consegue se contrair ao redor do local de aderência, de modo que o sangramento é torrencial.

Classificação

• Placenta acreta (creta): vilosidades aderidas ao miométrio sem invadi-lo (a mais comum)
• Placenta increta: vilosidades invadem o miométrio
• Placenta percreta: vilosidades atravessam a serosa e podem invadir a bexiga ou outros órgãos pélvicos
• Graduação clínica FIGO 1–3 no parto

Sintomas e sinais

• Muitas vezes sem sintomas na gestação; detectada na ultrassonografia de rastreamento
• Sangramento vaginal indolor quando associada a placenta prévia
• Hematúria quando a placenta invade a bexiga (percreta)
• No parto: a placenta não se descola, seguida de sangramento maciço quando se tenta removê-la

Diagnóstico

Clínico

Suspeitar em toda mulher com placenta prévia ou placenta anterior baixa sobre cicatriz de cesariana. Confirma-se na cirurgia e pela histologia; os achados clínicos no parto (ausência de descolamento, invasão) definem o grau.

Exames

Hemograma completo, tipagem sanguínea e prova cruzada, coagulograma e fibrinogênio em preparação para transfusão maciça. Não há exame de sangue confiável para o diagnóstico.

Imagem

A ultrassonografia com Doppler colorido é a principal ferramenta: perda da zona hipoecoica retroplacentária, múltiplas lacunas placentárias, adelgaçamento do miométrio, interrupção da parede vesical e vascularização anormal. A RM ajuda a definir a profundidade, a extensão lateral e as placentas posteriores.

Diagnóstico diferencial

• Placenta prévia sem invasão
• Retenção placentária por outras causas (placenta encarcerada, atonia uterina)
• Descolamento prematuro da placenta
• Rotura uterina
• Miomas uterinos que distorcem o leito placentário

Objetivo do tratamento

Detectar a condição antes do parto e planejar um nascimento programado com equipe multidisciplinar experiente em centro bem equipado, para limitar a perda sanguínea e proteger a vida da mãe.

Tratamento

Procedimento

Parto programado, geralmente por cesariana por volta de 34–35 semanas, antes do início do trabalho de parto, em centro de referência com banco de sangue, terapia intensiva e especialistas cirúrgicos (obstetrícia, urologia, cirurgia vascular ou radiologia intervencionista).

Cirúrgico

A cesárea-histerectomia com a placenta deixada in situ é o tratamento padrão; o manejo conservador do útero é considerado apenas em casos selecionados com equipes experientes.

Clínico

Protocolo de transfusão maciça com hemocomponentes balanceados, ácido tranexâmico para o sangramento e correção do fibrinogênio e do cálcio.

Procedimento

Cateteres ureterais, oclusão com balão da aorta ou das ilíacas internas e embolização das artérias uterinas podem ser usados para reduzir o sangramento em casos selecionados.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: acesso venoso calibroso, sangue com prova cruzada disponível, quantificação da perda sanguínea, sinais vitais, diurese e hematúria, temperatura e coagulação; monitorização pós-operatória em terapia intensiva.

Complicações

• Hemorragia obstétrica maciça e choque hipovolêmico
• Coagulação intravascular disseminada
• Perda da fertilidade pela histerectomia
• Lesão vesical e ureteral
• Infecção, tromboembolismo venoso e internação em terapia intensiva
• Prematuridade pelo parto antecipado programado, e morte materna

Prognóstico

Com diagnóstico pré-natal e parto multidisciplinar programado, os desfechos maternos são muito melhores do que com diagnóstico inesperado no parto. A mortalidade materna continua significativa quando a condição é descoberta de forma inesperada ou em centros sem banco de sangue e terapia intensiva. O desfecho neonatal depende principalmente da idade gestacional.

Prevenção

• Evitar cesarianas sem indicação médica
• Avaliação ultrassonográfica do leito placentário em mulheres com cirurgia uterina prévia, especialmente com placenta prévia
• Encaminhamento precoce a um centro especializado quando há suspeita da condição

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Placental Accreta, Increta and Percreta (March of Dimes, 2024); Maternal mortality (World Health Organization, 2025).

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