Insuficiência hepática aguda

O que é

Lesão hepática grave e rápida com coagulopatia (INR de 1,5 ou mais) e encefalopatia hepática em pessoa sem cirrose preexistente, que se desenvolve em até 26 semanas após os primeiros sintomas.

Quem afeta

Rara, mas altamente letal. A intoxicação por paracetamol (acetaminofeno) predomina nos Estados Unidos e no Reino Unido, enquanto as hepatites virais (A, B, E) são causa principal em muitas regiões em desenvolvimento; na Colômbia são importantes a hepatite A em crianças e adultos jovens, a hepatite B e a lesão induzida por medicamentos, e a dengue, a leptospirose e a febre amarela podem causar hepatite grave.

Causas

• Intoxicação por paracetamol (acetaminofeno), intencional ou acidental
• Hepatites virais A, B (com ou sem D) e E; herpes-vírus em pessoas imunossuprimidas
• Lesão hepática idiossincrática induzida por medicamentos (alguns antibióticos, antituberculosos, antiepilépticos) e suplementos fitoterápicos
• Hepatite autoimune e doença de Wilson
• Hepatite isquêmica (choque), síndrome de Budd-Chiari
• Relacionadas à gestação: esteatose hepática aguda da gravidez e síndrome HELLP
• Intoxicação por cogumelos (Amanita) e outras toxinas

Fatores de risco

• Uso crônico de álcool ou jejum, que aumentam a toxicidade do paracetamol
• Falta de vacinação contra hepatite A ou B
• Uso de medicamentos ou suplementos hepatotóxicos
• Gestação no terceiro trimestre (causas relacionadas à gestação)

Fisiopatologia

A necrose ou apoptose maciça dos hepatócitos suprime abruptamente as funções sintética, metabólica e de desintoxicação do fígado. A produção de fatores de coagulação cai (INR alto), a liberação de glicose falha (hipoglicemia) e a amônia sobe, causando encefalopatia e edema dos astrócitos, que podem levar a edema cerebral e herniação. Uma resposta inflamatória sistêmica causa vasodilatação, falência de múltiplos órgãos e suscetibilidade a infecções.

Classificação

• Hiperaguda: encefalopatia até 7 dias após a icterícia (típica do paracetamol); maior risco de edema cerebral, mas melhor sobrevida espontânea
• Aguda: 8 a 28 dias
• Subaguda: 4 a 26 semanas; menor risco de edema cerebral, mas pior sobrevida espontânea

Sintomas e sinais

• Náuseas, vômitos, mal-estar e dor no quadrante superior direito
• Icterícia
• Confusão, sonolência ou agitação (encefalopatia)
• Hematomas ou sangramentos fáceis
• Redução do débito urinário

Diagnóstico

Clínico

Hepatite aguda com encefalopatia e coagulopatia, sem cirrose prévia. História cuidadosa de medicamentos, suplementos, paracetamol, viagens, cogumelos, gestação e comportamentos de risco; avaliação neurológica seriada.

Exames

INR, aminotransferases muito elevadas, bilirrubina, glicemia, amônia arterial, lactato, creatinina, gasometria, fosfato, hemograma; nível sérico de paracetamol, triagem toxicológica, sorologias para hepatites A, B e E, marcadores autoimunes, ceruloplasmina e teste de gravidez.

Imagem

Ultrassonografia abdominal com Doppler para excluir síndrome de Budd-Chiari e avaliar o tamanho do fígado; TC de crânio quando o estado neurológico muda.

Diagnóstico diferencial

• Doença hepática crônica descompensada (insuficiência hepática crônica agudizada)
• Sepse com colestase e coagulopatia
• Hepatite alcoólica grave
• Síndrome HELLP sem insuficiência hepática
• Coagulação intravascular disseminada

Objetivo do tratamento

Tratar precocemente a causa específica, dar suporte aos órgãos em falência em terapia intensiva, prevenir e manejar o edema cerebral e encaminhar rapidamente a um centro de transplante.

Tratamento

Fase aguda

N-acetilcisteína na toxicidade por paracetamol e, muitas vezes, na insuficiência hepática aguda precoce não relacionada ao paracetamol; terapia específica da causa, como antivirais na hepatite B ou interrupção urgente da gestação nas causas relacionadas à gravidez.

Fase aguda

Suporte em terapia intensiva: infusão de glicose na hipoglicemia, fluidos e vasopressores, proteção da via aérea, terapia renal substitutiva e hemocomponentes apenas em caso de sangramento ou procedimentos.

Clínico

Medidas contra o edema cerebral: elevação da cabeceira, evitar estímulos, terapia hiperosmolar (solução salina hipertônica ou manitol) e controle da febre.

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem: avaliação neurológica de hora em hora, monitoramento da glicemia, precauções contra sangramento, balanço hídrico rigoroso e controle de infecções.

Cirúrgico

Transplante hepático de urgência para pacientes que preenchem critérios de mau prognóstico (como os critérios do King's College).

Complicações

• Edema cerebral e herniação encefálica
• Infecções bacterianas e fúngicas, sepse
• Lesão renal aguda
• Sangramento por coagulopatia
• Hipoglicemia, hipofosfatemia e acidose lática
• Falência de múltiplos órgãos

Prognóstico

A evolução depende da causa e da velocidade de instalação: paracetamol, hepatite A e causas relacionadas à gestação têm melhor sobrevida espontânea, enquanto a lesão idiossincrática por medicamentos e os casos indeterminados muitas vezes precisam de transplante. Sem transplante, a mortalidade é alta quando se preenchem os critérios de mau prognóstico.

Prevenção

• Vacinação contra hepatite A e B
• Uso e armazenamento seguros do paracetamol e evitar produtos duplicados
• Evitar cogumelos silvestres e suplementos não regulamentados

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on Acute Liver Failure 2011 (Hepatology, 2012); Acetaminophen overdose: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2025).

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