Perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave)
Ruptura completa da parede do esôfago após vômitos intensos (Boerhaave) ou um procedimento médico. É uma emergência cirúrgica.
O que é
Ruptura de espessura total da parede esofágica que permite o extravasamento do conteúdo esofágico e gástrico para o mediastino ou o espaço pleural. A síndrome de Boerhaave é a forma espontânea, causada por elevação súbita da pressão intraesofágica durante o vômito; a maioria das perfurações hoje é iatrogênica.
Quem afeta
Incomum, mas entre as perfurações mais letais do trato gastrointestinal. A lesão iatrogênica durante endoscopia e dilatação é a principal causa; a síndrome de Boerhaave afeta tipicamente homens de meia-idade após grande ingestão de comida ou bebida.
Causas
- Iatrogênica: endoscopia digestiva alta, dilatação, colocação de prótese, sondas nasogástricas ou de ecocardiografia transesofágica, cirurgia torácica
- Espontânea (Boerhaave): vômito intenso contra o esfíncter esofágico superior fechado
- Corpos estranhos, impactação alimentar e ingestão de cáusticos
- Trauma penetrante ou fechado
- Doença esofágica subjacente: tumores, esofagite eosinofílica, estenoses
Fatores de risco
- Procedimentos endoscópicos terapêuticos, especialmente dilatação
- Compulsão alimentar e grande ingestão de álcool com vômitos
- Estenoses esofágicas, câncer ou esofagite eosinofílica
- Idade avançada e comorbidades (pior evolução)
Fisiopatologia
Na síndrome de Boerhaave, o vômito eleva a pressão no esôfago inferior enquanto o esfíncter superior permanece fechado, e a parede se rompe, geralmente na face posterolateral esquerda do esôfago distal, logo acima do diafragma, onde a parede é mais fraca. O conteúdo gástrico e as bactérias deglutidas extravasam para o mediastino, causando mediastinite química e depois bacteriana, derrame pleural (geralmente à esquerda), sepse e falência de múltiplos órgãos.
Classificação
- Pela causa: iatrogênica, espontânea (Boerhaave), traumática, por corpo estranho
- Pelo local: esôfago cervical, torácico ou abdominal
- Pelo tempo até o diagnóstico: precoce (até 24 horas) ou tardio, o que influencia fortemente a evolução
Sintomas e sinais
- Dor retroesternal ou abdominal alta intensa após vômitos ou um procedimento
- Tríade de Mackler: vômitos, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo
- Dispneia, taquipneia e dor ao engolir
- Febre, taquicardia e hipotensão à medida que se instalam a mediastinite e a sepse
- Dor cervical e crepitação na perfuração cervical
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitar em todo paciente com dor torácica após vômitos ou após instrumentação do esôfago; examinar em busca de crepitação no pescoço e na parede torácica.
- Exames
- Hemograma, marcadores inflamatórios, lactato, hemoculturas. O líquido pleural de uma toracocentese pode conter partículas de alimento, amilase alta e pH baixo.
- Imagem
- A radiografia de tórax pode mostrar pneumomediastino, derrame pleural esquerdo ou hidropneumotórax. A TC de tórax com contraste oral hidrossolúvel é o exame de escolha para confirmar o extravasamento; o esofagograma contrastado é uma alternativa.
Diagnóstico diferencial
- Infarto agudo do miocárdio
- Dissecção da aorta
- Embolia pulmonar e pneumotórax espontâneo
- Pancreatite aguda ou úlcera péptica perfurada
- Laceração de Mallory-Weiss
Objetivo do tratamento
Controlar precocemente o extravasamento e a infecção, drenar os espaços contaminados, manter o paciente em jejum com suporte nutricional e restabelecer a continuidade esofágica.
Tratamento
- Fase aguda
- Reanimação, jejum, descompressão nasogástrica guiada, antibióticos intravenosos de amplo espectro precoces com cobertura antifúngica quando indicada, e supressão ácida.
- Cirúrgico
- Reparo cirúrgico da perfuração com desbridamento e drenagem do mediastino e da pleura, especialmente nas primeiras 24 horas; ressecção ou derivação quando o esôfago está doente ou a lesão é extensa.
- Procedimento
- Fechamento endoscópico com prótese ou clipes mais drenagem percutânea em perfurações contidas ou iatrogênicas selecionadas; dreno torácico para coleções pleurais.
- Conservador
- Manejo não operatório apenas para pequenos extravasamentos contidos em pacientes estáveis sem sepse, com observação rigorosa.
- Acompanhamento
- Terapia intensiva: sinais vitais e sinais de sepse, débito do dreno torácico, nutrição enteral (jejunal) ou parenteral e jejum oral rigoroso até a confirmação da cicatrização.
Complicações
- Mediastinite e empiema
- Sepse e choque séptico
- Falência de múltiplos órgãos
- Fístula ou estenose esofágica
- Óbito
Prognóstico
Uma das emergências gastrointestinais mais graves. A mortalidade é alta e aumenta acentuadamente quando o diagnóstico e o tratamento atrasam mais de 24 horas; o tratamento precoce de uma perfuração iatrogênica tem evolução melhor que a ruptura espontânea.
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O que é a tríade de Mackler?
Vômitos, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo, clássica da síndrome de Boerhaave.
Onde costuma ocorrer a ruptura de Boerhaave?
Na parede posterolateral esquerda do esôfago torácico distal, logo acima do diafragma.
Qual é a causa mais comum de perfuração esofágica hoje?
Lesão iatrogênica durante endoscopia, especialmente dilatação.
Qual exame melhor confirma o diagnóstico?
TC de tórax com contraste oral hidrossolúvel (ou esofagograma com contraste hidrossolúvel).
Por que o tempo importa tanto?
Um atraso de mais de 24 horas permite o desenvolvimento de mediastinite e sepse e aumenta muito a mortalidade.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Esophageal perforation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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