Perforation de l'œsophage (syndrome de Boerhaave)

Déchirure de toute l'épaisseur de la paroi de l'œsophage, après des vomissements violents (Boerhaave) ou un geste médical. C'est une urgence chirurgicale.

Mis à jour 1 nov 2026

Ce que c'est

Rupture transmurale de la paroi œsophagienne qui laisse fuir le contenu œsophagien et gastrique dans le médiastin ou l'espace pleural. Le syndrome de Boerhaave est la forme spontanée, due à une brusque élévation de la pression intraœsophagienne pendant les vomissements ; la plupart des perforations sont aujourd'hui iatrogènes.

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Qui est touché

Rare mais parmi les perforations du tube digestif les plus létales. Les lésions iatrogènes lors d'une endoscopie ou d'une dilatation en sont la première cause ; le syndrome de Boerhaave touche typiquement l'homme d'âge moyen après un repas copieux ou une forte consommation d'alcool.

Causes

Iatrogène : endoscopie haute, dilatation, pose de prothèse, sonde nasogastrique ou sonde d'échocardiographie transœsophagienne, chirurgie thoracique
Spontanée (Boerhaave) : vomissements violents contre un sphincter supérieur de l'œsophage fermé
Corps étrangers, impaction alimentaire et ingestion de caustiques
Traumatisme pénétrant ou fermé
Maladie œsophagienne sous-jacente : tumeurs, œsophagite à éosinophiles, sténoses

Facteurs de risque

Gestes endoscopiques thérapeutiques, en particulier la dilatation
Excès alimentaires et forte consommation d'alcool suivis de vomissements
Sténoses œsophagiennes, cancer ou œsophagite à éosinophiles
Âge avancé et comorbidités (pronostic plus sombre)

Physiopathologie

Dans le syndrome de Boerhaave, les vomissements élèvent la pression dans l'œsophage inférieur alors que le sphincter supérieur reste fermé, et la paroi se rompt, généralement sur la face postéro-latérale gauche de l'œsophage distal, juste au-dessus du diaphragme, là où la paroi est la plus faible. Le contenu gastrique et les bactéries dégluties se répandent dans le médiastin, provoquant une médiastinite chimique puis bactérienne, un épanchement pleural (généralement gauche), un sepsis et une défaillance multiviscérale.

Classification

Selon la cause : iatrogène, spontanée (Boerhaave), traumatique, corps étranger
Selon le siège : œsophage cervical, thoracique ou abdominal
Selon le délai diagnostique : précoce (dans les 24 heures) ou tardif, ce qui influence fortement le pronostic

Symptômes et signes

Douleur rétrosternale ou abdominale haute intense après des vomissements ou un geste
Triade de Mackler : vomissements, douleur thoracique basse et emphysème sous-cutané
Dyspnée, tachypnée et douleur à la déglutition
Fièvre, tachycardie et hypotension à mesure que s'installent la médiastinite et le sepsis
Douleur cervicale et crépitation dans la perforation cervicale

Diagnostic

Clinique: À évoquer chez tout patient présentant une douleur thoracique après des vomissements ou une instrumentation de l'œsophage ; rechercher une crépitation au cou et à la paroi thoracique.
Examens: Numération formule sanguine, marqueurs inflammatoires, lactates, hémocultures. Le liquide pleural d'une ponction peut contenir des particules alimentaires, une amylase élevée et un pH bas.
Imagerie: La radiographie thoracique peut montrer un pneumomédiastin, un épanchement pleural gauche ou un hydropneumothorax. Le scanner thoracique avec opacification orale par produit de contraste hydrosoluble est l'examen de choix pour confirmer la fuite ; le transit œsophagien opaque est une alternative.

Diagnostic différentiel

Infarctus du myocarde aigu
Dissection aortique
Embolie pulmonaire et pneumothorax spontané
Pancréatite aiguë ou ulcère peptique perforé
Déchirure de Mallory-Weiss

Objectif du traitement

Contrôler tôt la fuite et l'infection, drainer les espaces contaminés, maintenir le patient à jeun avec un support nutritionnel et rétablir la continuité œsophagienne.

Traitement

Phase aiguë: Réanimation, mise à jeun, décompression par sonde nasogastrique posée sous contrôle, antibiothérapie intraveineuse précoce à large spectre avec couverture antifongique si indiquée, et antisécrétoires.
Chirurgical: Réparation chirurgicale de la perforation avec débridement et drainage du médiastin et de la plèvre, surtout dans les 24 heures ; résection ou dérivation lorsque l'œsophage est pathologique ou la lésion étendue.
Geste: Fermeture endoscopique par prothèse ou clips associée à un drainage percutané pour certaines perforations contenues ou iatrogènes ; drain thoracique pour les collections pleurales.
Conservateur: Traitement non opératoire uniquement pour les petites fuites contenues chez des patients stables sans sepsis, sous surveillance étroite.
Suivi: Soins intensifs : signes vitaux et signes de sepsis, débit du drain thoracique, nutrition entérale (jéjunale) ou parentérale, et jeûne strict jusqu'à confirmation de la cicatrisation.

Complications

Médiastinite et empyème
Sepsis et choc septique
Défaillance multiviscérale
Fistule ou sténose œsophagienne
Décès

Pronostic

L'une des urgences digestives les plus graves. La mortalité est élevée et augmente fortement lorsque le diagnostic et le traitement sont retardés au-delà de 24 heures ; le traitement précoce d'une perforation iatrogène a un meilleur pronostic que la rupture spontanée.

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Qu'est-ce que la triade de Mackler ?

Vomissements, douleur thoracique basse et emphysème sous-cutané, classiques du syndrome de Boerhaave.

Où se produit habituellement la rupture de Boerhaave ?

Sur la paroi postéro-latérale gauche de l'œsophage thoracique distal, juste au-dessus du diaphragme.

Quelle est aujourd'hui la cause la plus fréquente de perforation de l'œsophage ?

La lésion iatrogène lors d'une endoscopie, en particulier d'une dilatation.

Quel examen confirme le mieux le diagnostic ?

Le scanner thoracique avec opacification orale hydrosoluble (ou un transit œsophagien aux hydrosolubles).

Pourquoi le délai compte-t-il autant ?

Au-delà de 24 heures, la médiastinite et le sepsis s'installent et la mortalité augmente fortement.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Esophageal perforation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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