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Perforación esofágica (síndrome de Boerhaave) !

Ruptura de todo el espesor de la pared del esófago, tras vómito intenso (Boerhaave) o un procedimiento médico. Es una urgencia quirúrgica.

Actualizado 2026-11-01

Estructuras afectadas

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• Esófago
• Diafragma
• Pleura
• Ganglios linfáticos mediastínicos
• Aorta torácica
• Pericardio

Por qué ocurre

• Caquexia, anorexia nerviosa y bulimia
• Vómito y su control
• Deglución y motilidad esofágica
• Esófago y el cambio de Barrett

Qué es

Solución de continuidad de todo el espesor de la pared esofágica que deja escapar contenido esofágico y gástrico hacia el mediastino o el espacio pleural. El síndrome de Boerhaave es la forma espontánea causada por un aumento brusco de la presión intraesofágica durante el vómito; hoy la mayoría de las perforaciones son iatrogénicas.

A quién afecta

Es poco frecuente, pero está entre las perforaciones más letales del tubo digestivo. La lesión iatrogénica durante la endoscopia y la dilatación es la causa principal; el síndrome de Boerhaave afecta típicamente a hombres de mediana edad tras comer o beber en exceso.

Causas

• Iatrogénica: endoscopia alta, dilatación, colocación de stents, sondas nasogástricas o de ecocardiografía transesofágica, cirugía torácica
• Espontánea (Boerhaave): vómito intenso contra un esfínter esofágico superior cerrado
• Cuerpos extraños, impactación de alimentos e ingestión de cáusticos
• Trauma penetrante o cerrado
• Enfermedad esofágica de base: tumores, esofagitis eosinofílica, estenosis

Factores de riesgo

• Procedimientos endoscópicos terapéuticos, en especial la dilatación
• Comidas copiosas y consumo alto de alcohol con vómito
• Estenosis esofágicas, cáncer o esofagitis eosinofílica
• Edad avanzada y comorbilidad (peor desenlace)

Fisiopatología

En el síndrome de Boerhaave, el vómito eleva la presión del esófago distal mientras el esfínter superior permanece cerrado, y la pared se rompe, por lo general en la cara posterolateral izquierda del esófago distal, justo por encima del diafragma, donde la pared es más débil. El contenido gástrico y las bacterias deglutidas pasan al mediastino y causan mediastinitis química y luego bacteriana, derrame pleural (por lo general izquierdo), sepsis y falla multiorgánica.

Clasificación

• Por causa: iatrogénica, espontánea (Boerhaave), traumática, por cuerpo extraño
• Por sitio: esófago cervical, torácico o abdominal
• Por tiempo hasta el diagnóstico: temprana (en las primeras 24 horas) o tardía, lo que influye mucho en el desenlace

Síntomas y signos

• Dolor retroesternal o abdominal alto intenso después de vomitar o de un procedimiento
• Tríada de Mackler: vómito, dolor torácico bajo y enfisema subcutáneo
• Disnea, taquipnea y dolor al tragar
• Fiebre, taquicardia e hipotensión a medida que se desarrollan mediastinitis y sepsis
• Dolor cervical y crepitación en la perforación cervical

Diagnóstico

Clínico

Se debe sospechar en todo paciente con dolor torácico después de vomitar o tras la instrumentación del esófago; se busca crepitación en el cuello y la pared torácica.

Pruebas

Hemograma, reactantes de fase aguda, lactato, hemocultivos. El líquido pleural obtenido por toracentesis puede contener restos de alimentos, amilasa alta y pH bajo.

Imágenes

La radiografía de tórax puede mostrar neumomediastino, derrame pleural izquierdo o hidroneumotórax. La TC de tórax con contraste oral hidrosoluble es el examen de elección para confirmar la fuga; el esofagograma con contraste es una alternativa.

Diagnóstico diferencial

• Infarto agudo de miocardio
• Disección aórtica
• Tromboembolia pulmonar y neumotórax espontáneo
• Pancreatitis aguda o úlcera péptica perforada
• Desgarro de Mallory-Weiss

Objetivo del tratamiento

Controlar a tiempo la fuga y la infección, drenar los espacios contaminados, mantener al paciente sin vía oral con soporte nutricional y restablecer la continuidad del esófago.

Tratamiento

Agudo

Reanimación, nada por vía oral, descompresión nasogástrica guiada, antibióticos intravenosos de amplio espectro tempranos con cubrimiento antifúngico cuando esté indicado, y supresión ácida.

Quirúrgico

Reparación quirúrgica de la perforación con desbridamiento y drenaje del mediastino y la pleura, sobre todo en las primeras 24 horas; resección o derivación cuando el esófago está enfermo o la lesión es extensa.

Procedimiento

Cierre endoscópico con stent o clips más drenaje percutáneo en perforaciones contenidas o iatrogénicas seleccionadas; tubo de tórax para las colecciones pleurales.

Conservador

Manejo no quirúrgico solo en fugas pequeñas y contenidas en pacientes estables sin sepsis, con observación estrecha.

Seguimiento

Cuidado intensivo: signos vitales y signos de sepsis, drenaje del tubo de tórax, nutrición enteral (por yeyunostomía) o parenteral, y nada por vía oral hasta confirmar la cicatrización.

Complicaciones

• Mediastinitis y empiema
• Sepsis y choque séptico
• Falla multiorgánica
• Fístula o estenosis esofágica
• Muerte

Pronóstico

Es una de las urgencias digestivas más graves. La mortalidad es alta y aumenta mucho cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasan más de 24 horas; el tratamiento temprano de una perforación iatrogénica tiene mejor desenlace que la ruptura espontánea.

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Enfermedades relacionadas

• Síndrome de Mallory-Weiss
• Sepsis y choque séptico
• Derrame pleural
• Neumotórax
• Infarto de miocardio (ataque al corazón)
• Disección aórtica
• Pancreatitis aguda
• Esofagitis eosinofílica
• Cáncer de esófago

Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.

Fuentes: Esophageal perforation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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