Amenorreia hipotalâmica funcional

O que é

Ausência de menstruação causada pela supressão da secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, na ausência de causa orgânica, desencadeada por baixa disponibilidade energética, exercício excessivo e/ou estresse psicológico.

Quem afeta

Uma das causas mais comuns de amenorreia secundária em adolescentes e mulheres jovens, especialmente atletas de competição, bailarinas, modelos e mulheres com transtornos alimentares. Também é causa de amenorreia primária quando começa antes da menarca.

Causas

• Baixa disponibilidade energética: alimentação restritiva, perda de peso ou baixo peso corporal
• Exercício excessivo, especialmente esportes de resistência e estéticos
• Estresse psicológico, ansiedade e depressão
• Transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa)
• Muitas vezes uma combinação dos anteriores

Fatores de risco

• Esporte competitivo ou de elite, balé e ginástica
• Índice de massa corporal baixo ou perda de peso acentuada recente
• Perfeccionismo, estresse psicossocial elevado
• Dietas restritivas e dietas vegetarianas com ingestão energética insuficiente
• História de transtorno alimentar

Fisiopatologia

Quando a ingestão de energia fica aquém do gasto, ou sob estresse crônico, o cortisol sobe e a leptina e a insulina caem. Esses sinais reduzem a frequência dos pulsos de GnRH do hipotálamo. Com menos pulsos, a hipófise libera pouco LH e FSH, os folículos não amadurecem e os ovários produzem pouco estradiol. O endométrio permanece fino e não sangra. O estrogênio baixo retira a proteção do osso, reduzindo a densidade óssea, e também prejudica a função vascular. A tríade da mulher atleta relaciona baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e baixa densidade óssea.

Classificação

• Relacionada à perda de peso ou à nutrição
• Relacionada ao exercício
• Relacionada ao estresse
• Mista (a maioria dos casos)

Sintomas e sinais

• Ausência de menstruação por 3 meses ou mais (ou amenorreia primária)
• Peso baixo ou em queda, alimentação restritiva ou treinamento intenso
• Intolerância ao frio, fadiga, bradicardia
• Secura vaginal e baixa libido por estrogênio baixo
• Fraturas por estresse
• Infertilidade

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico de exclusão baseado na história de redução da ingestão, exercício ou estresse, em anamnese cuidadosa de peso e dieta e no rastreamento de transtornos alimentares, depois de descartadas outras causas.

Exames

Teste de gravidez primeiro. LH e FSH baixos ou normais-baixos com estradiol baixo; prolactina, TSH e T4 livre normais; androgênios se houver suspeita de hiperandrogenismo (SOP). Um teste do progestagênio negativo reflete estrogênio baixo. Eletrólitos e hemograma na suspeita de transtorno alimentar.

Imagem

Densitometria óssea (DXA) após cerca de 6 meses de amenorreia. RM de hipófise quando há cefaleia, alterações visuais ou ausência de causa funcional clara. A ultrassonografia pélvica mostra endométrio fino.

Diagnóstico diferencial

• Gravidez
• Síndrome dos ovários policísticos
• Hiperprolactinemia ou prolactinoma
• Doença tireoidiana
• Insuficiência ovariana primária (FSH elevado)
• Síndrome de Asherman ou anomalia mülleriana (causa no trato de saída)

Objetivo do tratamento

Restaurar o balanço energético e a função hipotalâmica normal para que a menstruação retorne, proteger o osso e o coração e abordar o comportamento alimentar, a carga de treinamento e o estresse subjacentes.

Tratamento

Estilo de vida

Aumentar a ingestão energética, reduzir a intensidade do treinamento e recuperar o peso com nutricionista; é o tratamento de primeira linha e o mais eficaz.

Conservador

Terapia cognitivo-comportamental e apoio psicológico para o estresse e a alimentação desordenada; cuidado multidisciplinar com medicina esportiva e saúde mental.

Clínico

Se a menstruação não retornar após um período de mudanças no estilo de vida, estradiol transdérmico de curto prazo com progestagênio cíclico protege o osso; os contraceptivos orais combinados não são preferidos porque mascaram a recuperação e protegem mal o osso.

Clínico

Para mulheres que desejam engravidar: indução da ovulação com GnRH pulsátil ou gonadotrofinas, idealmente após restaurar o balanço energético.

Acompanhamento

Acompanhar o peso, a menstruação e a densidade óssea; garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D.

Complicações

• Baixa densidade mineral óssea, osteoporose e fraturas por estresse
• Infertilidade
• Disfunção cardiovascular por estrogênio baixo
• Depressão e ansiedade
• Complicações clínicas de um transtorno alimentar subjacente

Prognóstico

A maioria das mulheres recupera a menstruação depois de corrigir o peso, a nutrição e o estresse, embora a recuperação possa levar meses. A perda óssea durante a adolescência pode não se recuperar totalmente, por isso o tratamento precoce é importante.

Prevenção

• Nutrição adequada ao nível de treinamento, orientação de atletas e treinadores sobre a tríade da mulher atleta e rastreamento precoce de transtornos alimentares

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Absent menstrual periods - secondary: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Absent menstrual periods - primary: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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