Infertilidade feminina

O que é

Falha em obter gestação clínica após 12 meses de relações sexuais regulares sem proteção, ou após 6 meses em mulheres com 35 anos ou mais. A avaliação envolve o casal, porque um fator masculino contribui em grande parte dos casos.

Quem afeta

Segundo a OMS, cerca de uma em cada seis pessoas em idade reprodutiva tem infertilidade ao longo da vida, com taxas semelhantes em países de alta e de baixa renda. Na Colômbia e na América Latina, a lesão tubária por infecções sexualmente transmissíveis não tratadas e o acesso limitado à reprodução assistida são problemas importantes; a lei colombiana (Ley 1953 de 2019) estabeleceu uma política pública sobre infertilidade.

Causas

• Distúrbios ovulatórios: síndrome dos ovários policísticos (a mais comum), amenorreia hipotalâmica, hiperprolactinemia, doença tireoidiana, insuficiência ovariana prematura
• Fator tuboperitoneal: doença inflamatória pélvica (clamídia, gonorreia), endometriose, cirurgia pélvica prévia, tuberculose genital
• Fator uterino: miomas submucosos, pólipos, aderências intrauterinas (síndrome de Asherman), anomalias congênitas
• Fator cervical (incomum)
• Reserva ovariana diminuída com a idade
• Infertilidade sem causa aparente após investigação completa

Fatores de risco

• Idade feminina acima de 35 anos
• Antecedente de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica
• Obesidade ou peso corporal muito baixo
• Tabagismo e consumo excessivo de álcool
• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia, aborto inseguro ou infecção puerperal
• Quimioterapia ou radioterapia pélvica

Fisiopatologia

A concepção requer a ovulação de um oócito competente, uma tuba pérvia onde o oócito encontra o espermatozoide na ampola, o transporte do embrião até o útero e um endométrio receptivo. Os distúrbios hormonais bloqueiam a ovulação, a infecção ou a endometriose cicatrizam e obstruem as tubas, e as lesões uterinas prejudicam a implantação. A quantidade e a qualidade dos oócitos diminuem com a idade, sobretudo após os 35 anos.

Classificação

• Infertilidade primária (sem gestação prévia)
• Infertilidade secundária (após gestação prévia)
• Por fator: ovulatório, tubário, uterino, cervical, masculino, sem causa aparente

Sintomas e sinais

• Incapacidade de engravidar
• Menstruações irregulares ou ausentes (fator ovulatório)
• Dor pélvica, cólicas menstruais ou dor na relação sexual (endometriose, infecção pélvica)
• Hirsutismo e acne (síndrome dos ovários policísticos)
• Galactorreia (hiperprolactinemia)

Diagnóstico

Clínico

Anamnese de ambos os parceiros (ciclos, gestações anteriores, infecções, cirurgias, hábitos) e exame físico em busca de sinais de excesso androgênico, doença tireoidiana ou galactorreia.

Exames

Confirmação da ovulação (progesterona na fase lútea média); reserva ovariana com hormônio antimülleriano ou FSH no início do ciclo; TSH e prolactina; pesquisa de clamídia; espermograma do parceiro.

Imagem

Ultrassonografia transvaginal (contagem de folículos antrais, miomas, pólipos); histerossalpingografia ou histerossonografia para avaliar a permeabilidade tubária e a cavidade uterina; laparoscopia ou histeroscopia quando indicadas.

Diagnóstico diferencial

• Infertilidade por fator masculino
• Perda gestacional precoce confundida com infertilidade
• Relações sexuais pouco frequentes ou fora do período fértil
• Distúrbio tireoidiano ou da prolactina não diagnosticado

Objetivo do tratamento

Identificar e tratar a causa quando possível e obter uma gestação única e saudável com a opção eficaz menos invasiva, considerando a idade, a reserva ovariana e as preferências do casal.

Tratamento

Estilo de vida

Otimização do peso, cessação do tabagismo, limitação do álcool e tratamento de condições subjacentes, como a doença tireoidiana.

Clínico

Indução da ovulação: letrozol (primeira linha na síndrome dos ovários policísticos) ou clomifeno, e gonadotrofinas em casos selecionados; agonistas dopaminérgicos para a hiperprolactinemia.

Cirúrgico

Laparoscopia para endometriose ou doença tubária e remoção histeroscópica de pólipos, miomas submucosos, septo ou aderências.

Procedimento

Reprodução assistida: inseminação intrauterina e fertilização in vitro para obstrução tubária, fator masculino grave, idade avançada ou falha de tratamentos mais simples.

Acompanhamento

Acompanhamento ultrassonográfico do crescimento folicular durante a estimulação, para limitar a gestação múltipla e a hiperestimulação ovariana.

Complicações

• Sofrimento psicológico e tensão no relacionamento
• Gestação múltipla com o tratamento de fertilidade
• Síndrome de hiperestimulação ovariana
• Maior risco de gravidez ectópica quando há lesão tubária

Prognóstico

Depende sobretudo da idade da mulher e da causa. Muitos casais engravidam com o tratamento dos distúrbios ovulatórios; o sucesso da reprodução assistida cai progressivamente após os 35 anos e de forma acentuada após os 40.

Prevenção

• Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento das infecções sexualmente transmissíveis
• Peso saudável e não fumar
• Informação sobre o declínio da fertilidade com a idade
• Preservação da fertilidade antes de tratamento oncológico gonadotóxico

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Infertility (World Health Organization, 2024); Female Infertility (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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