El electrocardiograma patológico: hipertrofias, bloqueos y arritmias
- Tema
Cómo reconocer los patrones anormales más frecuentes del ECG: paredes engrosadas, cables bloqueados y ritmos rápidos o irregulares.
Qué es
Una vez conocidas las ondas, los intervalos y el eje normales (vea la página de fisiología sobre las bases del ECG), la mayoría de los trazados anormales caben en pocas familias: crecimiento de cavidades, bloqueos de rama y fasciculares, bloqueos auriculoventriculares (AV) y las taquiarritmias frecuentes. Cada una tiene criterios en milímetros o milisegundos que el estudiante puede revisar uno por uno. El ECG orienta; el ecocardiograma, la monitorización o el estudio electrofisiológico confirman. La isquemia, el infarto y los trastornos electrolíticos tienen sus propias páginas de fisiología.
Datos clave
- Papel estándar: 25 mm por segundo, de modo que un cuadro pequeño son 40 ms y uno grande 200 ms; 10 mm equivalen a 1 mV.
- Intervalos normales del adulto: PR de 120 a 200 ms, QRS hasta unos 100–110 ms, QTc de unos 350–450 ms en hombres y 360–460 ms en mujeres.
- Un QRS de 120 ms o más indica bloqueo completo de rama, preexcitación, ritmo ventricular o latido de marcapasos.
- El bloqueo de rama izquierda oculta los signos habituales de infarto antiguo y altera el ST, por lo que se interpreta con cuidado en el dolor torácico.
- En Colombia y Latinoamérica, el bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo en un adulto de zona rural plantea una miocardiopatía chagásica.
- Una taquicardia regular de QRS ancho se maneja como taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario, sobre todo si hay cardiopatía conocida.
Paso a paso
- Verifique nombre, fecha, calibración (10 mm = 1 mV) y velocidad del papel (25 mm por segundo) antes de leer cualquier cosa.
- Frecuencia y ritmo: ¿hay ondas P, cada P va seguida de un QRS, los RR son regulares?
- Mida PR, QRS y QT; corrija el QT según la frecuencia cardíaca.
- Calcule el eje con las derivaciones I y aVF (y II si hace falta).
- Revise las ondas P en busca de crecimiento auricular y el voltaje del QRS en busca de hipertrofia ventricular.
- Si el QRS es ancho, decida entre bloqueo de rama derecha o izquierda, preexcitación o ritmo ventricular.
- Observe las ondas Q, el segmento ST y la onda T en busca de isquemia, infarto o trastornos electrolíticos.
- Compare con un trazado previo y con los síntomas del paciente antes de concluir.
Patrones anormales principales en el adulto. Amplitudes en mm con calibración estándar (10 mm = 1 mV); duraciones en ms.
| Hallazgo | Criterios en el ECG | Causas frecuentes |
|---|---|---|
| Hipertrofia ventricular izquierda | Sokolow-Lyon: S en V1 + R en V5 o V6 de 35 mm o más, o R en aVL de 11 mm o más; Cornell: R en aVL + S en V3 mayor de 28 mm (hombres) o 20 mm (mujeres); patrón de «sobrecarga»: infradesnivel del ST e inversión de T en V5–V6 | Hipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica |
| Hipertrofia ventricular derecha | Desviación del eje a la derecha (+90° a +180°), R dominante en V1, infradesnivel del ST e inversión de T en V1–V3 | Hipertensión pulmonar, neumopatía crónica, estenosis mitral, embolia pulmonar aguda (sobrecarga derecha) |
| Crecimiento auricular | Derecho: P alta y picuda de más de 2 mm en II, III y aVF (P pulmonale). Izquierdo: P ancha y mellada en II y porción final negativa profunda y ancha de la P en V1 (al menos 1 mm y 40 ms) | Derecho: neumopatía, hipertensión pulmonar. Izquierdo: valvulopatía mitral, hipertensión |
| Bloqueo de rama derecha | QRS de 120 ms o más; rSR' («M») en V1–V2; S terminal ancha en I y V6 | Puede ser normal; comunicación interauricular, embolia pulmonar, isquemia, enfermedad de Chagas, degeneración del sistema de conducción |
| Bloqueo de rama izquierda | QRS de 120 ms o más; R ancha, mellada o empastada en I, aVL y V5–V6 sin ondas Q; S profunda en V1; ST y T opuestos al QRS | Hipertensión, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, estenosis aórtica, degeneración del sistema de conducción |
| Hemibloqueo anterior izquierdo | QRS menor de 120 ms; eje más negativo que −45°; qR en aVL | Isquemia, hipertensión, enfermedad de Chagas (a menudo con bloqueo de rama derecha), degeneración |
| Bloqueo AV de primer grado | Toda P va seguida de QRS; PR mayor de 200 ms y constante | Tono vagal alto, fármacos que frenan el nodo AV, isquemia, degeneración |
| Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (Wenckebach) | El PR se alarga latido a latido hasta que una P no conduce; la pausa dura menos que dos ciclos normales | Casi siempre nodal: tono vagal, deportistas, infarto inferior, fármacos |
| Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II | PR constante con ondas P que de pronto no conducen; a menudo con QRS ancho | Enfermedad por debajo del nodo AV (His-Purkinje); infarto anterior, fibrosis; siempre patológico |
| Bloqueo AV de tercer grado (completo) | Las P y los QRS marchan por separado (disociación AV); frecuencia auricular mayor que la ventricular; escape estrecho de unos 35–50 por minuto o ancho de unos 20–40 por minuto | Fibrosis del sistema de conducción, isquemia, fármacos, cirugía cardíaca, carditis de Lyme, enfermedad de Chagas |
| Fibrilación auricular | Sin ondas P; intervalos RR irregularmente irregulares; línea de base fibrilatoria fina o gruesa | Hipertensión, valvulopatía, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, alcohol, edad |
| Flutter auricular | Ondas F en «dientes de sierra» de unos 300 por minuto, mejor vistas en II, III y aVF; con frecuencia conducción 2:1 y frecuencia ventricular cercana a 150 | Cardiopatía estructural, neumopatía crónica, posoperatorio cardíaco |
| Patrón de Wolff-Parkinson-White | PR menor de 120 ms; onda delta (empastamiento inicial del QRS); QRS de 120 ms o más; cambios secundarios del ST-T | Vía accesoria AV congénita |
| Taquicardia ventricular | Tres o más QRS anchos seguidos a más de 100 por minuto; la disociación AV y los latidos de captura o de fusión apoyan el diagnóstico | Cicatriz de infarto antiguo, miocardiopatía, isquemia, miocardiopatía chagásica, canalopatías |
| Patrón de Brugada tipo 1 | Supradesnivel del ST «en domo» de 2 mm o más en V1–V2 seguido de T negativa | Trastorno hereditario del canal de sodio; puede aparecer con fiebre o algunos fármacos |
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué criterio de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda usa V1 y V5 o V6?
Sokolow-Lyon: la onda S en V1 más la onda R en V5 o V6 suman 35 mm o más.
¿Cómo se reconoce el bloqueo de rama derecha en el ECG?
QRS de 120 ms o más, patrón rSR' en V1–V2 y onda S terminal ancha en I y V6.
¿Qué diferencia el bloqueo AV de segundo grado Mobitz I del Mobitz II?
En el Mobitz I el PR se alarga latido a latido antes del latido bloqueado; en el Mobitz II el PR es constante y los latidos caen de forma súbita, casi siempre por enfermedad infranodal.
¿Cuáles son los tres rasgos del patrón de Wolff-Parkinson-White en el ECG?
PR corto (menor de 120 ms), onda delta al inicio del QRS y QRS ancho (120 ms o más).
¿Qué patrón de conducción debe hacer pensar en enfermedad de Chagas en un adulto colombiano?
Bloqueo de rama derecha junto con hemibloqueo anterior izquierdo, a veces con bloqueo AV o extrasístoles ventriculares.
En otras secciones
- ECG: ondas, intervalos y derivaciones
- Eje eléctrico del corazón
- El ECG en la isquemia y el infarto
- El ECG en los trastornos del potasio y el calcio
Conexiones
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Contenido educativo sobre el examen clínico; se aprende y se practica con supervisión docente. No reemplaza la valoración de un profesional de la salud ni sirve para autodiagnóstico.
Fuentes: Electrocardiography - Cardiology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2026); Bundle Branch Block and Fascicular Block (MSD Manual Professional Edition, 2024); Atrioventricular Block - Cardiology - MSD Manual Professional Edition (MSD Manual Professional Edition, 2026); Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW Syndrome) (MSD Manual Professional Edition, 2024).
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