Akute Mesenterialischämie !

Die akute Mesenterialischämie ist ein plötzlicher Ausfall der Darmdurchblutung, meist in der A. mesenterica superior; der Darm kann binnen Stunden absterben.

Aktualisiert 2026-10-29

Beteiligte Strukturen

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Was es ist

Ein plötzlicher Ausfall der Durchblutung des Darms, meist in der Arteria mesenterica superior, der rasch zur Darmnekrose führen kann. Sie ist ein chirurgischer Notfall mit hoher Sterblichkeit.

Wen es betrifft

Selten, aber tödlich; betrifft vor allem ältere Menschen mit Herz- und Gefäßerkrankungen. Die Diagnose wird oft verzögert, weil die frühen Zeichen unauffällig sind.

Ursachen

Arterielle Embolie in die A. mesenterica superior, meist aus dem Herzen (Vorhofflimmern, kürzlicher Myokardinfarkt)
Arterielle Thrombose auf einer atherosklerotischen Stenose am Gefäßabgang
Nicht-okklusive Mesenterialischämie: Low-Flow-Zustände, Schock, Vasopressoren, Herzchirurgie, Dialyse
Mesenterialvenenthrombose: Thrombophilie, portale Hypertension, Pankreatitis, Malignom
Aortendissektion mit Beteiligung der Mesenterialgefäße

Risikofaktoren

Vorhofflimmern, besonders ohne Antikoagulation
Atherosklerose, Rauchen, Diabetes; vorbestehende chronische Mesenterialischämie (Schmerzen nach dem Essen, Angst vor dem Essen, Gewichtsverlust)
Herzinsuffizienz und niedriges Herzzeitvolumen
Höheres Alter
Hyperkoagulabilität, orale Kontrazeptiva (venöse Form)

Pathophysiologie

Die Mukosa ist die gegenüber Ischämie empfindlichste Schicht und beginnt binnen Stunden abzusterben; dabei wird Laktat freigesetzt, und Bakterien können die Darmwand durchwandern. Die Ischämie schreitet dann zur transmuralen Nekrose, Perforation, Peritonitis und Sepsis fort. Emboli bleiben meist knapp distal des Abgangs der A. colica media stecken und verschonen das proximale Jejunum; eine Thrombose verschließt das Ostium und betrifft mehr Darm.

Einteilung

Arteriell-embolisch
Arteriell-thrombotisch
Nicht-okklusiv (NOMI)
Mesenterialvenenthrombose

Symptome und Zeichen

Starke Bauchschmerzen, die in keinem Verhältnis zum Untersuchungsbefund stehen
Plötzliche Darmentleerung: Erbrechen und Durchfall
Blut im Stuhl (später)
Distension, dann Abwehrspannung und Rigidität, wenn der Darm infarziert ist
Venöse Form: allmählicher, weniger spezifischer Schmerz

Diagnose

Klinisch: Hoher Verdacht bei einem älteren Patienten mit kardiovaskulärem Risiko und starken Schmerzen bei wenigen Befunden; die frühe Untersuchung kann nahezu normal sein.
Untersuchungen: Das Laktat steigt oft an, ist aber unspezifisch, und ein Normalwert schließt eine Ischämie nicht aus. Leukozytose, metabolische Azidose, D-Dimere, erhöhte Amylase. EKG zum Nachweis von Vorhofflimmern.
Bildgebung: Die CT-Angiographie (arterielle und venöse Phase) ist die Untersuchung der ersten Wahl: Sie zeigt den Verschluss, Darmwandveränderungen, Pneumatosis und Gas in der Pfortader. Sie wird wegen Bedenken zur Nierenfunktion nicht hinausgezögert. Die Röntgenleeraufnahme ist wenig hilfreich.

Differenzialdiagnose

Perforiertes Hohlorgan
Akute Pankreatitis
Dünndarmileus oder Volvulus
Aortendissektion oder rupturiertes Bauchaortenaneurysma
Ischämische Kolitis
Myokardinfarkt mit Bauchschmerzen

Behandlungsziel

Die Durchblutung des Darms so schnell wie möglich wiederherstellen, abgestorbenen Darm entfernen und den Kreislauf stützen, um den Patienten und so viel Darm wie möglich zu retten.

Behandlung

Akutphase: Volumentherapie, Korrektur der Azidose, Magensonde zur Entlastung und Breitspektrumantibiotika.
Medikamentös: Sofortige Antikoagulation mit intravenösem Heparin, sofern keine Kontraindikation besteht; sie ist die Hauptbehandlung der Mesenterialvenenthrombose.
Operativ: Laparotomie mit Embolektomie oder Bypass der A. mesenterica superior, Resektion des nicht vitalen Darms und oft eine geplante Second-Look-Operation.
Eingriff: Endovaskuläre Behandlung (Aspiration, Thrombolyse, Angioplastie und Stent) bei ausgewählten Patienten, besonders bei thrombotischem Verschluss, oft in einem Hybrid-OP.
Medikamentös: Nicht-okklusive Ischämie: Behandlung der Ursache, Verbesserung des Herzzeitvolumens, Reduktion der Vasopressoren und in manchen Zentren intraarterielle Vasodilatatoren.
Medikamentös: Langfristige Antikoagulation bei embolischer oder venöser Erkrankung sowie Thrombozytenaggregationshemmer und Lipidsenker bei Atherosklerose.

Komplikationen

Darmnekrose und Perforation
Peritonitis, Sepsis und Multiorganversagen
Kurzdarmsyndrom nach ausgedehnter Resektion
Erneute Ischämie oder Striktur

Prognose

Die Sterblichkeit bleibt hoch und steigt mit jeder Stunde Verzögerung. Frühe Diagnose mit CT-Angiographie und rasche Revaskularisation verbessern das Überleben.

Vorbeugung

Antikoagulation bei Vorhofflimmern, wenn indiziert
Kontrolle der vaskulären Risikofaktoren und Rauchstopp
Revaskularisation einer symptomatischen chronischen Mesenterialischämie

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Was ist das klassische klinische Merkmal der akuten Mesenterialischämie?

Starke Bauchschmerzen, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen, oft mit plötzlichem Erbrechen oder Durchfall.

Was ist die häufigste Quelle eines Embolus in die A. mesenterica superior?

Das Herz, meist ein Thrombus im linken Vorhof bei Vorhofflimmern oder ein Ventrikelthrombus nach Myokardinfarkt.

Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf akute Mesenterialischämie die erste Wahl?

Biphasische CT-Angiographie des Abdomens, ohne Verzögerung durchgeführt.

Schließt ein normales Laktat eine akute Mesenterialischämie aus?

Nein. Laktat ist unspezifisch und kann früh normal bleiben; ein steigendes Laktat ist ein Spätzeichen.

Warum verschont ein Embolus der A. mesenterica superior (AMS) oft das proximale Jejunum?

Emboli bleiben meist distal des Abgangs der A. colica media stecken, sodass die ersten Jejunalarterien noch durchblutet werden.