Maladies · Abdomen

Ischémie mésentérique aiguë !

L'ischémie mésentérique aiguë coupe brutalement le sang de l'intestin, souvent dans l'artère mésentérique supérieure ; il peut mourir en quelques heures.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Interruption brutale du flux sanguin vers l'intestin, le plus souvent dans l'artère mésentérique supérieure, qui peut rapidement conduire à une nécrose intestinale. C'est une urgence chirurgicale à forte mortalité.

Qui est touché

Peu fréquente mais mortelle ; elle touche surtout les sujets âgés atteints de maladies cardiaques et vasculaires. Le diagnostic est souvent retardé car les signes précoces sont discrets.

Causes

Embolie artérielle dans l'artère mésentérique supérieure, d'origine cardiaque le plus souvent (fibrillation atriale, infarctus du myocarde récent)
Thrombose artérielle sur une sténose athéroscléreuse à l'origine du vaisseau
Ischémie mésentérique non occlusive : états de bas débit, choc, vasopresseurs, chirurgie cardiaque, dialyse
Thrombose veineuse mésentérique : thrombophilie, hypertension portale, pancréatite, cancer
Dissection aortique étendue aux vaisseaux mésentériques

Facteurs de risque

Fibrillation atriale, surtout en l'absence d'anticoagulation
Athérosclérose, tabagisme, diabète ; antécédent d'ischémie mésentérique chronique (douleur postprandiale, peur de manger, perte de poids)
Insuffisance cardiaque et bas débit cardiaque
Âge avancé
États d'hypercoagulabilité, contraceptifs oraux (forme veineuse)

Physiopathologie

La muqueuse est la couche la plus sensible à l'ischémie et commence à mourir en quelques heures, libérant du lactate et laissant les bactéries traverser la paroi intestinale. L'ischémie évolue ensuite vers une nécrose transmurale, une perforation, une péritonite et un sepsis. Les emboles se bloquent habituellement juste au-delà de l'origine de l'artère colique moyenne, épargnant le jéjunum proximal ; la thrombose obstrue l'ostium et touche une plus grande longueur d'intestin.

Classification

Embolique artérielle
Thrombotique artérielle
Non occlusive (IMNO, NOMI)
Thrombose veineuse mésentérique

Symptômes et signes

Douleur abdominale intense, disproportionnée par rapport à l'examen physique
Vidange intestinale brutale : vomissements et diarrhée
Sang dans les selles (plus tardivement)
Distension, puis défense et contracture lorsque l'intestin est infarci
Forme veineuse : douleur plus progressive et moins spécifique

Diagnostic

Clinique: Forte suspicion chez un patient âgé à risque cardiovasculaire présentant une douleur intense avec peu de signes ; l'examen initial peut être presque normal.
Examens: Le lactate augmente souvent mais n'est pas spécifique, et une valeur normale n'exclut pas l'ischémie. Hyperleucocytose, acidose métabolique, D-dimères, élévation de l'amylase. ECG à la recherche d'une fibrillation atriale.
Imagerie: L'angioscanner (temps artériel et veineux) est l'examen de première intention : il montre l'occlusion, les anomalies de la paroi intestinale, la pneumatose et l'aéroportie. Il n'est pas différé pour des craintes concernant la fonction rénale. La radiographie standard est peu utile.

Diagnostic différentiel

Perforation d'organe creux
Pancréatite aiguë
Occlusion du grêle ou volvulus
Dissection aortique ou rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
Colite ischémique
Infarctus du myocarde à expression abdominale

Objectif du traitement

Rétablir le flux sanguin intestinal le plus vite possible, réséquer l'intestin nécrosé et soutenir la circulation, afin de sauver le patient et la plus grande longueur d'intestin possible.

Traitement

Phase aiguë: Réanimation par remplissage, correction de l'acidose, aspiration nasogastrique et antibiotiques à large spectre.
Médical: Anticoagulation immédiate par héparine intraveineuse sauf contre-indication ; c'est le traitement principal de la thrombose veineuse mésentérique.
Chirurgical: Laparotomie avec embolectomie ou pontage de l'artère mésentérique supérieure, résection de l'intestin non viable et souvent second look programmé.
Geste: Traitement endovasculaire (thromboaspiration, thrombolyse, angioplastie et stent) chez certains patients, surtout en cas d'occlusion thrombotique, souvent en salle hybride.
Médical: Ischémie non occlusive : traitement de la cause, amélioration du débit cardiaque, réduction des vasopresseurs et, dans certains centres, vasodilatateurs intra-artériels.
Médical: Anticoagulation au long cours pour la forme embolique ou veineuse, et traitement antiplaquettaire et hypolipémiant pour l'athérosclérose.

Complications

Nécrose et perforation intestinales
Péritonite, sepsis et défaillance multiviscérale
Syndrome de grêle court après une résection étendue
Récidive de l'ischémie ou sténose

Pronostic

La mortalité reste élevée et augmente à chaque heure de retard. Le diagnostic précoce par angioscanner et la revascularisation rapide améliorent la survie.

Prévention

Anticoagulation de la fibrillation atriale lorsqu'elle est indiquée
Contrôle des facteurs de risque vasculaire et arrêt du tabac
Revascularisation de l'ischémie mésentérique chronique symptomatique

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quel est le signe clinique classique de l'ischémie mésentérique aiguë ?

Une douleur abdominale intense, disproportionnée par rapport à l'examen physique, souvent accompagnée de vomissements ou de diarrhée brutaux.

Quelle est l'origine la plus fréquente d'une embolie dans l'artère mésentérique supérieure ?

Le cœur, en général un thrombus de l'atrium gauche en cas de fibrillation atriale, ou un thrombus ventriculaire après un infarctus du myocarde.

Quel examen d'imagerie est de première intention en cas de suspicion d'ischémie mésentérique aiguë ?

L'angioscanner abdominal biphasique, réalisé sans délai.

Un lactate normal exclut-il une ischémie mésentérique aiguë ?

Non. Le lactate n'est pas spécifique et peut rester normal au début ; son élévation est un signe tardif.

Pourquoi une embolie de l'AMS épargne-t-elle souvent le jéjunum proximal ?

Les emboles se bloquent habituellement en aval de l'origine de l'artère colique moyenne, si bien que les premières branches jéjunales restent perfusées.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Acute Mesenteric Ischemia (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.

Artère mésentérique supérieure mis en évidence sur le modèle 3D de Durgical