Aszites und spontan bakterielle Peritonitis

Aszites ist Flüssigkeit im Bauchraum, meist durch Leberzirrhose. Die spontan bakterielle Peritonitis ist ihre Infektion ohne Perforation und kann tödlich sein.

Aktualisiert 1 Nov 2026

Was es ist

Aszites ist die Ansammlung von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle, meist infolge portaler Hypertension bei Leberzirrhose. Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine Infektion dieser Flüssigkeit ohne chirurgisch behandelbare intraabdominelle Quelle, im Unterschied zur sekundären (chirurgischen) Peritonitis.

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Wen es betrifft

Aszites ist das häufigste Dekompensationsereignis der Leberzirrhose, und eine SBP tritt bei einem beträchtlichen Anteil der hospitalisierten Patienten mit zirrhotischem Aszites auf. In Kolumbien und Lateinamerika ist die zugrunde liegende Lebererkrankung vor allem alkoholbedingt, metabolisch oder viral; die tuberkulöse Peritonitis bleibt in der Region eine wichtige alternative Ursache für Aszites.

Ursachen

Leberzirrhose mit portaler Hypertension (die meisten Aszitesfälle)
Andere Ursachen für Aszites: Herzinsuffizienz, Peritonealkarzinose, tuberkulöse Peritonitis, nephrotisches Syndrom, Pankreatitis
SBP-Erreger: meist enterische gramnegative Stäbchen (Escherichia coli, Klebsiella), manchmal Streptokokken; in der Regel ein einziger Erreger

Risikofaktoren

Fortgeschrittene Zirrhose (Child-Pugh C)
Niedriges Eiweiß im Aszites
Frühere SBP-Episode
Obere GI-Blutung bei Leberzirrhose
Einnahme von Protonenpumpenhemmern (Assoziation beschrieben)

Pathophysiologie

Portale Hypertension und splanchnische Vasodilatation verringern das effektive arterielle Volumen und aktivieren das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und den Sympathikus, sodass die Nieren Natrium und Wasser zurückhalten, das in das Peritoneum austritt. Bei der SBP durchwandern Darmbakterien eine durchlässige Darmwand (bakterielle Translokation) und besiedeln den Aszites, der bei niedrigem Eiweißgehalt eine schwache opsonierende Aktivität hat. Die Entzündungsreaktion kann ein Nierenversagen (hepatorenales Syndrom) auslösen.

Einteilung

Aszites Grad 1 (nur sonographisch), Grad 2 (mäßige Distension), Grad 3 (gespannt)
Unkomplizierter, refraktärer oder komplizierter Aszites
Kulturpositive SBP versus kulturnegativer neutrozytärer Aszites; Bakteraszites
Sekundäre bakterielle Peritonitis (Perforation oder Abszess), die eine Operation erfordert

Symptome und Zeichen

Zunehmender Bauchumfang, Gewichtszunahme und lageabhängige Dämpfung
Fieber oder subfebrile Temperaturen
Diffuse Bauchschmerzen oder Druckschmerz, oft leicht
Neue oder zunehmende Verwirrtheit (hepatische Enzephalopathie)
Verminderte Urinausscheidung
Oft gar keine Symptome: Eine SBP wird mitunter erst bei einer Routine-Parazentese entdeckt

Diagnose

Klinisch: Diagnostische Parazentese bei allen Patienten mit Zirrhose und Aszites, die stationär aufgenommen werden oder Fieber, Schmerzen, Enzephalopathie, Nierenschädigung oder GI-Blutung haben. Untersuchung des Abdomens auf Distension und lageabhängige Dämpfung.
Untersuchungen: Eine Neutrophilenzahl (PMN) im Aszites von 250 Zellen/mm³ oder mehr sichert die SBP; Kultur in Blutkulturflaschen direkt am Krankenbett. Ein Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) von 1,1 g/dL oder mehr zeigt eine portale Hypertension an. Eiweiß, Glukose und LDH im Aszites helfen, eine sekundäre Peritonitis zu erkennen; dazu Blutkulturen und Kreatinin.
Bildgebung: Die Sonographie bestätigt geringe Aszitesmengen und steuert die Parazentese; die Dopplersonographie untersucht Pfortader und Lebervenen. Die CT wird bei Verdacht auf sekundäre Peritonitis oder Malignom eingesetzt.

Differenzialdiagnose

Sekundäre (chirurgische) bakterielle Peritonitis durch Perforation oder Abszess
Tuberkulöse Peritonitis
Peritonealkarzinose
Herzinsuffizienz oder Budd-Chiari-Syndrom als Ursache des Aszites
Pankreatogener Aszites

Behandlungsziel

Bei Aszites: negative Natriumbilanz und Linderung der Beschwerden. Bei SBP: rasche empirische Antibiotikatherapie, Verhinderung eines Nierenversagens und Rezidivprophylaxe.

Behandlung

Lebensstil: Mäßige Kochsalzrestriktion in der Ernährung und Alkoholkarenz; Flüssigkeitsrestriktion nur bei ausgeprägter Hyponatriämie.
Medikamentös: Aszites: Aldosteronantagonisten (Spironolacton) allein oder mit einem Schleifendiuretikum (Furosemid), unter Kontrolle von Gewicht, Natrium, Kalium und Kreatinin. NSAR und ACE-Hemmer werden vermieden.
Eingriff: Großvolumige Parazentese mit intravenösem Albumin bei gespanntem oder refraktärem Aszites; TIPS bei ausgewählten Patienten.
Akutphase: SBP: empirisch ein Cephalosporin der dritten Generation (angepasst an die lokale Resistenzlage und an nosokomiale Infektionen), dazu intravenöses Albumin zur Senkung des Nierenversagensrisikos.
Medikamentös: Antibiotikaprophylaxe (zum Beispiel ein Fluorchinolon oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol) nach einer ersten SBP-Episode und bei ausgewählten Hochrisikopatienten, auch während einer oberen GI-Blutung.
Verlaufskontrolle: Pflege: tägliches Wiegen, Bauchumfang, Ein- und Ausfuhrbilanz, Bewusstseinslage, Vitalzeichen und Kontrolle der Punktionsstelle nach Parazentese.
Operativ: Überweisung zur Evaluation für eine Lebertransplantation nach SBP oder bei refraktärem Aszites.

Komplikationen

Hepatorenales Syndrom und akute Nierenschädigung
Septischer Schock
Hepatische Enzephalopathie
Hyponatriämie
Nabelhernie und hepatischer Hydrothorax
SBP-Rezidiv

Prognose

Das Auftreten von Aszites kennzeichnet eine dekompensierte Zirrhose und verkürzt das Überleben. Die Krankenhaussterblichkeit der SBP bleibt trotz Antibiotika beträchtlich, und Überlebende haben eine hohe Rezidivrate, weshalb eine Lebertransplantation erwogen wird.

Vorbeugung

Langfristige Antibiotikaprophylaxe nach einer ersten SBP-Episode
Kurzzeitige Prophylaxe während einer oberen GI-Blutung bei Zirrhose
Vermeidung unnötiger Protonenpumpenhemmer

Testen Sie sich

Überlegen Sie die Antwort und tippen Sie dann auf die Frage.

Welcher Aszitesbefund sichert eine spontan bakterielle Peritonitis?

Eine Neutrophilenzahl (PMN) von 250 Zellen/mm³ oder mehr, schon vor dem Kulturergebnis.

Was zeigt ein Serum-Aszites-Albumin-Gradient von 1,1 g/dL oder mehr an?

Portale Hypertension als Ursache des Aszites (Zirrhose, Herzinsuffizienz, Budd-Chiari).

Warum wird bei SBP zusätzlich zu Antibiotika intravenöses Albumin gegeben?

Es senkt das Risiko für Nierenversagen (hepatorenales Syndrom) und Tod.

Welche Erreger verursachen am häufigsten eine SBP?

Enterische gramnegative Stäbchen wie Escherichia coli und Klebsiella, meist ein einziger Erreger.

Welches Diuretikum ist die Grundlage der Behandlung des zirrhotischen Aszites?

Ein Aldosteronantagonist (Spironolacton), oft kombiniert mit einem Schleifendiuretikum, bei Kochsalzrestriktion.