Ascite e peritonite bacteriana espontânea
Ascite é líquido no abdome, geralmente pela cirrose. A peritonite bacteriana espontânea é a infecção desse líquido sem perfuração e pode ser fatal.
Ficha rápida
- Key signs
- Aumento da circunferência abdominal
- Diagnosis
- A ultrassonografia
Red flags ↓
Sem doses: o profissional as define segundo a diretriz vigente.
O que é
A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, na maioria das vezes por hipertensão portal na cirrose. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a infecção desse líquido sem fonte intra-abdominal tratável cirurgicamente, ao contrário da peritonite secundária (cirúrgica).
Quem afeta
A ascite é o evento de descompensação mais comum na cirrose, e a PBE ocorre em proporção considerável dos pacientes internados com ascite cirrótica. Na Colômbia e na América Latina, a doença hepática subjacente é sobretudo relacionada ao álcool, metabólica ou viral; a peritonite tuberculosa continua sendo uma causa alternativa importante de ascite na região.
Causas
- Cirrose com hipertensão portal (a maioria das ascites)
- Outras causas de ascite: insuficiência cardíaca, carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, síndrome nefrótica, pancreatite
- Microrganismos da PBE: sobretudo bacilos gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella), às vezes estreptococos; geralmente um único microrganismo
Fatores de risco
- Cirrose avançada (Child-Pugh C)
- Proteína baixa no líquido ascítico
- Episódio prévio de PBE
- Hemorragia digestiva alta em pessoa com cirrose
- Uso de inibidores da bomba de prótons (associação relatada)
Fisiopatologia
A hipertensão portal e a vasodilatação esplâncnica reduzem o volume arterial efetivo, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema simpático, de modo que os rins retêm sódio e água, que extravasam para o peritônio. Na PBE, bactérias intestinais atravessam uma parede intestinal permeável (translocação bacteriana) e semeiam o líquido ascítico, cuja atividade opsônica é pobre quando a proteína é baixa. A resposta inflamatória pode precipitar insuficiência renal (síndrome hepatorrenal).
Classificação
- Ascite grau 1 (apenas na ultrassonografia), grau 2 (distensão moderada), grau 3 (tensa)
- Ascite não complicada, refratária ou complicada
- PBE com cultura positiva versus ascite neutrocítica com cultura negativa; bacterascite
- Peritonite bacteriana secundária (perfuração ou abscesso), que exige cirurgia
Sintomas e sinais
- Aumento da circunferência abdominal, ganho de peso e macicez móvel
- Febre ou febrícula
- Dor ou sensibilidade abdominal difusa, muitas vezes leve
- Confusão nova ou pior (encefalopatia hepática)
- Redução do débito urinário
- Muitas vezes nenhum sintoma: a PBE pode ser achada apenas em paracentese de rotina
Diagnóstico
- Clínico
- Paracentese diagnóstica em todo paciente com cirrose e ascite que é internado ou que apresenta febre, dor, encefalopatia, lesão renal ou hemorragia digestiva. Exame abdominal para distensão e macicez móvel.
- Exames
- Uma contagem de neutrófilos (PMN) no líquido ascítico de 250 células/mm³ ou mais estabelece a PBE; cultura em frascos de hemocultura à beira do leito. Um gradiente de albumina soro-ascite (GASA) de 1,1 g/dL ou mais indica hipertensão portal. Proteína, glicose e LDH do líquido ascítico ajudam a detectar peritonite secundária; hemoculturas e creatinina.
- Imagem
- A ultrassonografia confirma ascite de pequeno volume e guia a paracentese; o Doppler avalia as veias porta e hepáticas. A TC é usada quando se suspeita de peritonite secundária ou neoplasia maligna.
Diagnóstico diferencial
- Peritonite bacteriana secundária (cirúrgica) por perfuração ou abscesso
- Peritonite tuberculosa
- Carcinomatose peritoneal
- Insuficiência cardíaca ou síndrome de Budd-Chiari como causa da ascite
- Ascite pancreática
Objetivo do tratamento
Na ascite: balanço negativo de sódio e alívio dos sintomas. Na PBE: antibióticos empíricos rápidos, prevenção da insuficiência renal e prevenção da recorrência.
Tratamento
- Estilo de vida
- Restrição moderada de sódio na dieta e abstinência de álcool; restrição hídrica apenas na hiponatremia acentuada.
- Clínico
- Ascite: antagonistas da aldosterona (espironolactona) isolados ou com um diurético de alça (furosemida), com monitoramento do peso, do sódio, do potássio e da creatinina. Evitam-se AINEs e inibidores da ECA.
- Procedimento
- Paracentese de grande volume com albumina intravenosa na ascite tensa ou refratária; TIPS em pacientes selecionados.
- Fase aguda
- PBE: cefalosporina de terceira geração empírica (ajustada à resistência local e à infecção adquirida no hospital), mais albumina intravenosa para reduzir o risco de insuficiência renal.
- Clínico
- Profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima) após um primeiro episódio de PBE e em pacientes selecionados de alto risco, inclusive durante a hemorragia digestiva alta.
- Acompanhamento
- Cuidados de enfermagem: peso diário, circunferência abdominal, balanço hídrico, estado mental, sinais vitais e inspeção do local após a paracentese.
- Cirúrgico
- Encaminhamento para avaliação de transplante hepático após PBE ou ascite refratária.
Complicações
- Síndrome hepatorrenal e lesão renal aguda
- Choque séptico
- Encefalopatia hepática
- Hiponatremia
- Hérnia umbilical e hidrotórax hepático
- Recorrência da PBE
Prognóstico
O surgimento da ascite indica cirrose descompensada e reduz a sobrevida. A mortalidade hospitalar da PBE continua considerável apesar dos antibióticos, e os sobreviventes têm alta taxa de recorrência, por isso se considera o transplante hepático.
Prevenção
- Profilaxia antibiótica de longo prazo após um primeiro episódio de PBE
- Profilaxia de curta duração durante a hemorragia digestiva alta na cirrose
- Evitar inibidores da bomba de prótons desnecessários
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual achado no líquido ascítico estabelece a peritonite bacteriana espontânea?
Contagem de neutrófilos (PMN) de 250 células/mm³ ou mais, mesmo antes do resultado da cultura.
O que indica um gradiente de albumina soro-ascite de 1,1 g/dL ou mais?
Hipertensão portal como causa da ascite (cirrose, insuficiência cardíaca, Budd-Chiari).
Por que se administra albumina intravenosa com os antibióticos na PBE?
Reduz o risco de insuficiência renal (síndrome hepatorrenal) e de morte.
Quais microrganismos causam PBE com mais frequência?
Bacilos gram-negativos entéricos, como Escherichia coli e Klebsiella, geralmente um único microrganismo.
Qual diurético é a base do tratamento da ascite cirrótica?
Um antagonista da aldosterona (espironolactona), muitas vezes associado a um diurético de alça, com restrição de sódio.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Peritonitis - spontaneous bacterial: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2026); Ascites: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
Encontrou um erro?Estamos sempre melhorando para a comunidade. Conte-nos o que está errado e nossa equipe vai revisar.Informar um erro
Modelo representativo, apenas para fins educativos.